■ 社區問答

　　近日，有醫生來信說他在三級醫院學習期間遇到過一些缺血性卒中的患者，在分析病例時，分析患者的病因和發病機製是困擾他的一道難題。怎樣才是更加符合邏輯的病例分析思路？本期社區問答我們邀請北京天壇醫院神經內科杜萬良醫生與您一起討論這一話題。同時，如果您有什麼想法和建議，也歡迎您選擇自己喜愛的方式與同行們交流經驗，共同學習和成長。Email：quankeyixue@cmt.com.cn；短信評報：1069 0037 7835 7；新浪微博：weibo.com/quankeyixue。

　　病例1

　　簡要病史 65歲患者，因急性右側偏癱入院。

　　既往史 高血壓、糖尿病、高脂血症、左側頸內動脈狹窄、心房顫動（房顫）。

　　頭顱磁共振成像（MRI） 左側大腦半球多處新鮮梗死灶。

　　病例2

　　簡要病史 18歲患者，因運動後半小時出現急性左側偏癱入院。

　　既往史 無特殊病史，無腦血管病家族史，無吸煙飲酒史。

　　頭顱MRI 右側大腦中動脈流域大片梗死灶。

　　您在接診這兩種患者時，是先分析病因，還是先分析發病機製？

　　缺血性腦卒中的發病機製和病因

　　從1993年的治療急性卒中臨床試驗（TOAST）分型，到2011年的中國缺血性卒中分型（CISS），缺血性卒中分類標準經曆了多次修訂，專家們對其病因和發病機製的闡述越來越清晰。

　　缺血的發病機製概括起來主要有3種，即血栓形成（圖1）、栓塞（圖1、2）和低灌注。其中，栓塞又包括動脈到動脈栓塞和心源性栓塞，低灌注又包括全身低灌注和局部低灌注。

　　有助於判斷發病機製的信息 醫生應詳細詢問患者症狀的出現時間、發病時的狀態、發病後的症狀演變、發病前的誘發因素、前驅症狀，以及既往所患疾病和相關危險因素，並觀察病灶的分布特點，這些均有助於推斷發病機製（表）。

　　如何確定病因 醫生應對患者進行全麵檢查，查找栓塞的起源、血栓形成和低灌注的基礎。

　　發病機製與病因的關係 一例卒中患者可同時具有多種危險因素或多種可能的病因，在發病機製明確之前，無論是房顫或是動脈粥樣硬化，僅為患者發病的危險因素；而隻有當發病機製明確以後，相應的危險因素才會上升為病因。 一例卒中患者也可能沒有任何明顯危險因素，此時發病機製就是查找病因最重要的線索。

　　專家觀點

　　很多卒中患者病因非常隱匿，卒中發生前毫無征兆，卒中發生後又歸於平靜，確定病因就成了一件非常困難的事情。

　　發病機製本質上是一種物理現象，病因是這種物理現象的起源。如果把缺血性卒中的診斷過程比喻為順藤摸瓜，發病機製就是藤，病因就是我們要找的瓜。

　　因此，筆者認為，對於缺血性卒中患者，應先判斷發病機製，後判斷病因。

　　病例1分析 本例患者同時具有房顫和動脈粥樣硬化。

　　若其臨床特點提示發病機製為動脈-動脈栓塞或低灌注，則病因很可能是動脈粥樣硬化；若臨床特點提示發病機製為心源性栓塞，則病因很可能是房顫；當然，不排除還有可能存在其他病因。

　　病例2分析 本例患者臨床特點更支持栓塞。

　　心源性栓塞的病因已知有20餘種，動脈-動脈栓塞也有各種不同來源，例如來源於主動脈、頸總動脈或頸內動脈等。為查找病因，須對患者進一步檢查。