由美國心髒學會（AHA）組織相關理事會撰寫的2010年卒中一級預防指南近日在《卒中》（Stroke）雜誌正式發表。指南主要以2006年版指南為基礎，基於循證的原則，係統複習了2006年-2009年4月間發表的涉及卒中一級預防的相關文獻，評價了與卒中發生有關的危險因素，包括不可改變的、可改變或潛在可改變的因素，並對可改變和潛在可改變的危險因素的具體幹預措施提出了建議。

　　美國目前每年新發卒中近70萬例，其中首次卒中有61萬例，所占比例極高。且目前有640萬例卒中後患者，卒中是於心髒病、癌症後居第三位的致死性原因。

　　AHA的目標是今後20年要將卒中和心血管疾病的病死率再降低25%，而1996-2006年的11年間，致死性卒中已降低33.5%，但幾乎與此同時，首次卒中的發病率卻呈上升趨勢，2010年因卒中所導致的直接與間接花費估計高達737億美元。

　　近年來，對影響卒中發生的因素進行研究的結果顯示，可將卒中發生的危險因素歸為以下幾類：

　　1. 不可改變的危險因素，包括：高齡、男性、出生時低體重、黑人人種和西班牙或拉丁裔以及卒中家族史等。

　　2. 可改變的危險因素，包括：高血壓、吸煙、糖尿病、房顫、合並其他心髒疾病、血脂異常、頸動脈狹窄、鐮狀細胞病、絕經後激素替代治療、不良飲食、缺乏運動以及體脂分布異常等因素。

　　3. 尚缺乏明確證據的可改變的危險因素，包括：代謝綜合征、酗酒、濫用藥物、口服避孕藥物、睡眠呼吸障礙、偏頭痛、高同型半胱氨酸血症、脂蛋白（a）升高、高凝狀態、炎症、感染等因素。

高血壓仍是卒中發生最重要的可改變的危險因素

　　與不合並相關危險因素的患者相比，合並可改變危險因素的患者卒中發生的相對危險在吸煙者為1.9（缺血性卒中）、2.9（蛛網膜下腔出血）；高血壓患者為8（即合並高血壓患者比不合並高血壓患者危險增加8倍）；在糖尿病中為1.8~6.0（不同統計結果）；高膽固醇血症患者中為1.5；無症狀性頸動脈狹窄患者中為2.0；絕經後激素替代治療者為1.4；不良飲食人群中為2.7；缺乏運動者為2.7。從以上危險因素對卒中發生的影響來看，高血壓仍是卒中發生最重要且可改變的危險因素。

　　而從幹預角度來說，降低卒中最主要的獲益也來自於對上述危險因素全麵有效的幹預。在對整體危險因素的控製中，戒煙1年可降低當年卒中發生率達50%；有效的血壓控製可降低卒中事件達32%，糖尿病患者中血壓達標（<130/80 mmHg）與不達標者相比可有效降低卒中發生率，而嚴格的血糖控製並未帶來卒中方麵的獲益；他汀類藥物治療可減少19%的卒中；對於頸動脈狹窄的患者行內膜剝脫術可降低卒中發生率50%；與安慰劑相比，房顫患者嚴格監測下使用阿司匹林、華法林可分別降低卒中發生率19%、64%，與前者相比，後者則使卒中發生率降低達39%。

　　而改善生活方式，如限製鈉鹽攝入、增加含鉀類食物的攝入可有效降低血壓，鼓勵進食新鮮蔬菜和水果、減少飽和脂肪酸的攝入可降低血脂；對於肥胖和超重的患者，降低體重最終可有效降壓，從而能達到減少卒中發生的目的。從以上幹預措施的絕對獲益程度看，卒中發生率的有效降低主要來自血壓的有效控製。

　　對於其他一些尚不確定的危險因素，雖可經藥物和非藥物治療方法改變，但仍缺乏循證醫學證據，因此，該版指南在此方麵的建議仍保持審慎態度，建議進行更深入的研究。

結合我國實際，開展有特色的卒中綜合防治和研究工作

　　2010年美國卒中一級預防指南的原則和理念對我國的卒中的防治和研究工作有很重要的借鑒意義。但仍需注意，我國卒中的一級預防和歐美國家特別是美國，應有所不同，必須結合我國人群和社會特點采取有效的綜合防治措施。其主要原因在於：

　　第一，總體的疾病負擔有所不同，我國目前仍然是一個卒中大國，年卒中發生人數達200萬例，是冠心病的4倍，其中血壓水平與卒中的關聯性又明顯高於西方人群。同時，與歐美國家及日本不同，近年來我國包括卒中在內的總心血管事件仍呈上升趨勢，且這種趨勢尚未得到有效遏製。

　　第二，由於我國在卒中患者的康複和護理方麵尚缺乏有效的資源投入，卒中疾病不僅給患者本人帶來極大痛苦，也對家庭和社會造成無法估量的負擔，導致的直接和間接經濟損失非常大。

　　第三，與歐美國家不同的是，我國人群的主要特點在於膳食中高鈉低鉀的問題始終存在，單純限製鈉鹽攝入的努力效果不彰；人口老齡化造成老年收縮期高血壓患者不斷增加，男性人群中大量飲酒比例很高，這都影響到一些降壓藥物的應用療效，對於卒中的一級預防造成重要挑戰。

　　第四，該指南的證據絕大多數來源於歐美國家進行的研究，包括流行病學和大規模臨床試驗。如根據人群隨訪研究設計的心血管危險評估量表對我國人群不甚合適。近年來，我國進行了一係列的心血管危險因素隨訪研究，進而開發了適合我國人群的缺血性心血管疾病發病危險評估方法。臨床試驗方麵，陸續開展了中國老年收縮期高血壓臨床試驗（SYST-CHINA）、上海硝苯地平治療高血壓臨床試驗（STONE）、成都硝苯地平臨床試驗（CNIT）、非洛地平降低並發症試驗（FEVER）等，這些研究多以首發卒中作為主要終點，其結果也證明，以鈣拮抗劑為基礎的治療可有效降低卒中事件和總心血管事件的發生。另外，我國目前正在進行的十一五支撐課題“高血壓綜合防治研究（CHIEF）”也在探討以鈣拮抗劑為基礎聯合使用利尿劑或血管緊張素受體拮抗劑對於包括卒中在內的總的心腦血管並發症的影響。

　　第五，基本醫療社會保障體係的建設差異：近年來隨著醫改措施的不斷推出，我國逐漸重視高血壓和糖尿病的防治，但總體投入較歐美國家仍有巨大差距。

　　總之，卒中不僅是個體的疾病，也是社會疾病和負擔。因此，建議在參考美國卒中一級預防指南進行相關防治時，結合我國現狀特點和循證醫學的證據，以高血壓為切入點，全麵控製可逆的危險因素，重視和深入研究潛在危險因素，建立健全慢性病防控體係，最終有效遏製卒中和總心血管疾病發病高峰的到來。