在門診遇到一位中年女性，是家人推著輪椅進來的。患者瘦骨嶙峋，目光無神，講話有氣無力，連抬手抬腳都有困難。看上去這位患者已經病入膏肓，奄奄一息了。家屬非常著急，說已經看了不下十家醫院，住院、輸液都沒有用。做過的檢查結果厚厚一摞，裝在一個旅行包裏，看完這些檢查結果就花了近二十分鍾時間。

　　問及病史，患者從7年前開始，經常腹痛、腹瀉，到處求醫，經胃鏡、腸鏡、腹部B超、腹部CT等檢查，均未發現可解釋病情的結果。但症狀始終存在，下午明顯，春季加重。在消化科、普外科反複看病，服藥，沒有任何效果。患者因此“不敢吃硬、熱、冷、辣、鹹、油的東西”，生活質量越來越差，人越來越瘦。在一次胃鏡檢查後，患者出現了反複嘔吐，幾乎到了“吃啥吐啥”的地步，還逐漸出現了胸悶、心慌、氣短，像“要死過去一樣的感覺”，頭暈、眼花、頭脹，尿頻、咽喉難受、梗阻感等症狀，又進行了頭顱CT、磁共振成像（MRI）、心電圖、心髒彩超和冠脈CT等檢查，甚至到心血管科進行了冠狀動脈造影，都沒有查出問題，用了些“活血化瘀的中藥”，病情沒有任何好轉。患者全身情況越來越差，瘦到皮包骨，全身沒有一點力氣，逐漸不能自己行走了。家裏人以為得了惡性腫瘤，又做了一遍全身PET，沒有發現腫瘤，在醫院住院輸液多次，始終不能解決問題。

　　這次患者慕名來到我院消化內科，被消化科醫生推薦到神經科門診。

　　此例患者有如此多的症狀，涉及神經、心血管、消化、泌尿多個係統，但沒有什麼有價值的陽性檢查結果，之前的全部治療均無效，難道真是得了疑難雜症？不治之症？

　　在綜合醫院，潛伏著很多這樣的患者：因胸悶心慌行冠脈造影結果正常；胃腸不適但胃鏡、腸鏡結果正常（或者淺表性胃炎這種不能解釋症狀的診斷）；全身長期疼痛卻找不到病因；持續頭昏、頭重、頭脹但一切神經科檢查正常；尿頻尿急卻尿檢和泌尿係檢查正常。

　　這些患者往往反複就醫，成為各大醫院專家門診的“常客”，病史很長，多次反複檢查和治療卻得不到確診，非常痛苦。

　　那麼，他們究竟得了什麼病？

　　事實上，這是精神心理範疇的疾病，包括軀體形式障礙、抑鬱症、焦慮症等疾病均會引起這樣的症狀。

　　問題在於，該疾病屬於精神科疾病，但患者卻往往就診於綜合醫院非精神科室，而非精神專科的醫務人員往往對此病的認識和診斷正確性不足，從而增加患者不必要的就診和住院時間，造成醫療資源的浪費。

　　下麵，將就此類患者中較常見的一類——軀體形式障礙進行闡述。

　　概述

　　關於軀體形式障礙，埃拉索（Erazo）等的研究顯示，其患病率為1.84%，女性較男性高1.6 倍。在梅維斯（Mewes）的研究中，軀體形式障礙平均發病年齡54歲。在我院各科住院患者中進行的調查顯示，女性患者多於男性；最小年齡為17歲，最大年齡84歲，平均50.33歲；病程最短為6個月，最長120個月，平均37.28個月；到綜合醫院診治次數最多為9次，平均 3.11 次；女性較男性患者就診次數更多，給患者帶來極大的精神和經濟負擔。

　　臨床表現與致病因素

　　軀體形式障礙常表現為多樣、多係統的軀體症狀，其往往以消化（腹脹、腹痛、惡心等）、神經（乏力、視物模糊、抽搐、失眠、頭暈、頭痛等）、肌肉骨骼（腰背部和關節疼痛等）及呼吸循環係統症狀（胸悶、胸痛等）為主，但不會有突出的焦慮或抑鬱主訴。這也是患者反複就診於綜合醫院而得不到正確轉診的原因。

　　其病因可能與患者對疾病的認識程度有關，也可能與其表達感情的語言能力有關，不擅長表達者更可能以軀體症狀形式將精神的焦慮表現出來。此外，有研究顯示，文化因素可能是患者以軀體主訴來報告情感困惑的主要原因。

　　精神科診斷標準

　　在中國精神障礙分類與診斷標準第3版（CCMD-3）中，軀體形式障礙的診斷標準如下：

　　症狀標準：符合神經症診斷標準；以軀體症狀為主且至少有下列1項表現：① 對軀體症狀過分擔心（嚴重性與實際情況明顯不相稱），但不是妄想；② 對身體健康過分關心，如對通常出現的生理現象和異常感覺過分關心，但不是妄想；③ 反複就醫或要求醫學檢查，但檢查結果陰性和醫生的合理解釋，均不能打消其疑慮。

　　嚴重標準：社會功能受損。

　　病程標準：符合症狀標準至少已3個月。

　　排除標準：排除其他神經症性障礙（如疑病症、焦慮、驚恐障礙或強迫症）、抑鬱症、精神分裂症及偏執性精神病。

　　非精神科醫師的臨床診斷

　　在非精神科醫生的臨床工作中，如遇到有多種主訴（以不明原因的腹痛、頭痛、胸悶、乏力為主）、多次就診且多次進行各種檢查結果均為陰性的患者（尤其是中老年女性患者），應考慮軀體形式障礙的可能，必要時請精神專科會診，以防止漏診。

　　軀體形式障礙往往與精神因素密切相關，國外研究顯示，其常為焦慮、抑鬱的伴隨症狀，但患者就診時往往不會暴露情緒問題和社會心理因素。由於該病的診斷主要依靠病史和臨床表現，因此，醫護人員與患者的關係對於該病的確診非常重要。

　　在采集病史時，醫護人員要以和善、真誠、支持、理解的態度接觸患者，慎重地將檢查結果告知患者，並指出疾病的本質，對於患者的疾病和症狀，不要急於持否定態度，應耐心地反複用科學常識進行講解，並以堅定的態度予以保證，同時耐心傾聽患者的講述，使用非語言溝通技巧，使患者感到被理解、尊重、關心，這樣患者的病史才會完全暴露出來。

　　治療

　　對於軀體形式障礙的治療，國內外都主張采用新型抗抑鬱藥如選擇性5-羥色胺再攝取抑製劑（SSRI）及去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取抑製劑（SNRI）治療。該兩類藥物所致不良反應小，患者依從性好，且服用方便，具有良好的治療作用。

　　我們曾有許多這樣的患者，經過詳細的問診、查體和輔助檢查最終確診為軀體形式障礙後，在門診予SSRI或SNRI類藥物口服，療效非常明顯，患者就像換了一個人一樣。多數症狀迎刃而解，患者卸下了包袱，家庭重新煥發出生機和活力。

　　小結

　　據統計，在綜合醫院就診的患者中，有1/3或多或少存在這類問題，消耗著大量的醫療資源，患者和家庭亦承受著巨大的精神痛苦和經濟壓力，而問題遲遲得不到解決。

　　前文此例患者，經抗抑鬱藥物治療1個月後，大部分症狀消失，生活恢複自理。患者全家人都說要感謝我，我說他們最應該感謝的是那位識別出她不是消化係統疾病的消化內科醫生。