心理障礙患者多因軀體症狀就診於綜合醫院

　　一例28歲男性患者，反複出現竇性心動過速伴室性早搏，發現柯薩奇病毒抗體陽性1年，被診斷為“慢性病毒性心肌炎”，采用各種針對心肌炎和心律失常的治療均無效，症狀不斷加重。後考慮為焦慮抑鬱狀態，予抗焦慮抑鬱藥物治療後痊愈。

　　一例反複腹痛兩年、疑似膽囊炎的中年女性，長期服用解痙止痛藥，抗生素治療已產生嚴重不良反應，但因無法確認症狀與膽囊炎的關係而無法行膽囊手術。一次偶然的機會，患者接受心理狀態檢查示其處於焦慮抑鬱狀態，經藥物治療後，患者症狀緩解。

　　在綜合醫院，每天都會遇到這樣的患者，他們有明顯的軀體症狀，但各種檢查均不能找到與之相符的器質性疾病，或患者有器質性疾病，但其自覺症狀與疾病嚴重程度不符。在傳統的生物醫學模式下，綜合醫院醫師多隻關注患者的軀體而忽視對心理的了解，因此，在麵對存在心理疾病的患者時，常如墜迷霧之中，發生誤診、誤治或導致病情曲折甚至加劇者屢見不鮮。

　　人類疾病的產生和變遷有深刻的曆史社會背景。若說上世紀前半葉人類健康的主要威脅是傳染性疾病和營養不良、後半葉是心腦血管疾病和腫瘤，那麼二十一世紀影響人類健康的主要疾病毋庸置疑是心理障礙。1997年，在北京召開的世界精神病學會年會上，學者們一致認為，人類將從“傳染病時代”、“軀體疾病時代”進入“心理精神疾病時代”。

　　現狀一

　　在罹患心理障礙的患者中，僅20%~30%因較明顯的心理情緒問題就診於心理門診，其餘則因突出的軀體症狀而就診於綜合醫院。據我國綜合醫院和各類基層衛生保健機構的調查顯示，25%~40%患者存在或伴有心理問題。

　　2008年芬蘭一項調查顯示，在5993名15~75歲居民中，557例（9.3%）在調查前12個月內曾患抑鬱症，但僅151例（27%）因抑鬱症狀就診，16%就診於精神衛生專科機構，11%就診於全科醫生。在406例未就診患者中，84%不承認有心理障礙，65%在過去１年內曾因某種非抑鬱症狀就診。

　　造成這種情況的主要原因就是心理障礙軀體化。心理障礙患者可表現出各種軀體不適，如，當我們體驗到不愉快情緒時感到胸悶，當存在焦慮情緒時有心動過速和心悸感，當感到擔心時會失眠，但人們普遍認為心理障礙的表現僅限於悲傷、心煩意亂、緊張不安、擔憂害怕或多思多慮等，認識不到其會引起軀體不適症狀，且因病恥感和社會偏見，人們更願意體諒和接受軀體疾病而非心理障礙。故心理障礙的軀體化是個人或社會壓抑引起的一種表現，是心理障礙的轉移和替代。

　　現狀二

　　綜合醫院醫師對心理障礙患者識別及治療率低

　　綜合醫院對心理障礙患者總體識別率僅21%，治療率僅10%。有研究顯示，綜合醫院對驚恐障礙的誤診率達100 %，在獲正確診斷前，患者往往花費10年以上時間、在一般醫療機構中找過10 位以上醫生、平均花費2. 67 萬元。

　　心理精神和生物醫學分屬不同的醫療範疇，診治方法差異較大。傳統教育告誡我們，要用一元論解釋疾病，在作出心理疾病診斷前須完全排除器質性疾病。但各種高科技手段的應用使我們已很難遇到完全沒有軀體問題的情況，而如何解釋症狀是否由這些問題引起有時更為困難。

　　在臨床上，隻要輔助檢查有問題就輕易診斷和解釋疾病的情況十分常見，如心電圖ST-T改變就診斷為冠心病、24小時心電圖有早搏就認為是心悸原因、CT檢查有腔隙性腦梗死就認定頭暈因此而起等。即使認識到患者有心理障礙，有時也不認為是病，認為不會對患者造成多大傷害而無須治療，或認為患者有器質性疾病，伴抑鬱或焦慮是正常反應，而不管其嚴重程度、持續時間及有無不能用原發病解釋的軀體症狀。

　　現狀三

　　綜合醫院醫師識別心理障礙手段有限

　　在綜合醫院，醫師和患者都更願意用軀體疾病解釋症狀，且習慣於靠實驗室檢查診斷疾病，而心理障礙缺乏這種檢查手段。目前，識別心理障礙較快速有效的方法是量表，最常使用者為漢密爾頓焦慮抑鬱量表、SCL-90自評量表及Zung焦慮抑鬱自評量表，但在綜合醫院應用時存在不少問題。

　　第一，量表適宜篩查較嚴重患者，而綜合醫院患者程度較輕，雖有症狀但分值常達不到陽性標準；第二，題目設置複雜，對心理學知識相對欠缺的綜合醫院醫師有一定難度；第三，患者常否認心理問題，不易接受以評估精神狀態為主的量表。

　　困惑

　　綜合醫院患者的心理障礙應由誰診治？

　　目前，關於綜合醫院患者的心理障礙究竟應由心理專科醫生還是非專科醫生診治仍頗具爭議。聯絡會診是當今許多綜合醫院的選擇，但存在下述問題。

　　第一，心理專科設置在綜合醫院尚未普及，即使設置了心理專科，其人員配置也往往捉襟見肘。

　　第二，綜合醫院患者心理障礙程度較輕，筆者多次遇見被心理專科醫生認為不像有心理障礙、但不能用軀體疾病解釋、經抗焦慮抑鬱藥物治療後症狀緩解的案例。

　　第三，綜合醫院患者對其心理障礙多持否認態度，常不接受心理專科醫生診治。

　　第四，綜合醫院患者常伴器質性疾病，較單純心理障礙更難處理。

　　由非專科醫生進行診治也存在不少困難：① 相關培訓和經驗不足；② 患者抵觸和阻抗較大；③ 無輔助檢查手段；④ 醫師擔心牽扯過多時間和精力而遺漏本專業疾病；⑤ 有時會被認為是“不務正業”。

　　解決之道

　　建立適合綜合醫院的診療模式

　　綜合醫院心理障礙的診治方式不完全等同於心理專科，不能照搬專科模式，應發展適宜的診治流程，即大流量、快速和高效識別並說服患者的模式。

　　在綜合醫院，詢問病史和基本檢查往往隻重視軀體而忽視患者的心理狀況，就像用一隻眼睛看物體，隻考慮“病”，不考慮“人”。這可能是造成心理障礙漏診的重要原因之一。因此，應在綜合醫院入院檢查中引入心理狀態檢查，從源頭做起。

　　此外，在綜合醫院心理障礙診治中，應引入“感染診治”理念（注：感染可發生於任何科室，無論哪個專業的醫師都必須掌握一般感染的臨床表現和治療原則）。目前，心理障礙在綜合醫院中與感染一樣普遍，甚至有過之而無不及，因此，綜合醫院醫師須掌握一般心理障礙的診療知識，且對於嚴重的心理障礙患者進行適時轉診，做到“有所為有所不為”。

　　最後，應盡快製定綜合醫院非專科醫師診治心理障礙的臨床指導建議或指南，從規範和技術上支持綜合醫院心理障礙防治工作。

　　小結

　　總之，綜合醫院既要重視患者的軀體疾病，也要關注其心理問題。那些隨時注意鑒別、治療心理障礙的非專科醫師將會發現，在給患者帶來異乎尋常利益的同時，其自身也會從中得到巨大的滿足。