典型病例

　　患者女性，67歲，因“消瘦及情緒低落4個月”來診。

　　現病史 6個月前，患者出現左側肢體麻木、無力，診斷為“腦梗塞”，治療後生活不受限。4個月前，患者逐漸出現情緒低落，缺乏興趣，認為自己沒有用，感到悲觀，常說自己“快要死了”，食欲下降，體重減輕10 kg，乏力，不願出門和活動，夜間常醒來且不能再入睡。

　　既往史 曾發現“低血鉀”，經補鉀治療後恢複正常；有糖尿病史13年，長期使用胰島素並服用阿司匹林（100 mg/d）；否認抑鬱及躁狂史；否認藥物過敏史。

　　個人史 患者退休後與丈夫一起生活，家庭和睦，不嗜煙酒；性格內向，多思慮，喜歡讀書。

　　家族史 無特殊。

　　體格檢查 體質指數（BMI） 20 kg/m2, 心肺腹部查體未見異常，雙下肢無水腫，神經係統檢查未見異常。

　　精神狀態檢查 患者麵部表情少，回避目光接觸，語音低，語調平淡，定向力完整，記憶力無明顯減退，對健康狀況及自我評價低，對生活不抱希望，缺乏興趣。承認情緒抑鬱，但歸因於身體原因。否認自殺想法，未引出幻覺和妄想。

　　老年綜合評估 日常生活能力（ADL）和工具性日常生活量表（IADL）評估正常，無跌倒史，大便正常，無尿失禁。

　　實驗室檢查 糖化血紅蛋白（HbA1c）7.8%。肝腎功能、電解質和甲狀腺功能檢查正常。

　　初步診斷 抑鬱症；2型糖尿病；衰弱?

　　思考問題

　　1. 抑鬱症和抑鬱狀態是一回事嗎？

　　2. 對於老年患者應如何處置？有哪些值得注意的問題？

　　“協和-霍普金斯老年醫學論壇”通知

　　由北京協和醫院、美國約翰斯·霍普金斯（Johns Hopkins）大學醫學院及中華醫學會老年醫學分會聯合主辦、《中國醫學論壇報》協辦的國家級繼續教育項目首屆“協和-霍普金斯老年醫學論壇”將於2011年9月9日至11日在中國科技會堂舉行（I類學分6分）。

　　會議注冊費為1200元/人（2011年8月1日前注冊為1000元/人），住宿費用自理。注冊費彙款至： 北京榮騰信諾公關顧問有限公司；開戶行： 工商銀行北京朝陽支行；賬號：0200003409201185510；谘詢電話：010-65296043； 傳真號碼：010-65294062。

　　彙款同時請發E-mail至: xiehelaonian@126.com，聯係人：康琳醫師（北京協和醫院老年示範病房，郵編：100730）。[6410602]

　　概述

　　盡管對上海地區65歲以上老年人進行的流行病學調查顯示，僅1%~2%的女性和＜1%的男性符合抑鬱症診斷標準，然而，在老年人中具有抑鬱症狀但不足以作出診斷的情況十分常見，其發生率約為15%。由於未接受恰當的幹預，這些患者更易出現生活質量下降、原有疾病預後不佳和醫療資源的過度使用。

　　在患有慢性疾病的老年人中，抑鬱發生率遠高於普通社區人群，阿爾茨海默病、帕金森病、腦卒中及心肌梗死後患者抑鬱發生率分別為40%、 40%~50%、30%~50%及20%~50%。

　　焦慮症狀在老年患者中也很常見，且老年期焦慮常被認為是認知功能減退及抑鬱症等其他問題的伴隨症狀。

診斷

　　在老年患者中，抑鬱症更多地表現為軀體症狀而非抑鬱情緒或負罪感。對於否認存在持續性悲傷情緒的患者，第二條核心症狀（表）非常關鍵。老年慢性疾病患者往往具有抑鬱症的多數症狀，而核心症狀與內科疾病症狀的重疊較少。

　　臨床診斷 當老年患者的主訴不能用軀體疾病解釋或伴睡眠障礙、煩躁及悶悶不樂時，應考慮抑鬱狀態可能。醫師可向患者詢問（如“是否每天大部分時間都高興不起來？”或“是否感覺到沒意思？”）或用抑鬱篩查量表進行評估和篩查。

　　目前，綜合醫院常用醫院焦慮抑鬱量表（HAD）和Zung抑鬱自評量表進行抑鬱篩查。老年抑鬱量表（GDS）為老年人專用量表，僅須回答“是”或“否”，便於理解，但國內僅30項的版本經過驗證，15項的簡本僅粵語版經過驗證。對於篩查陽性的患者，須進一步進行精神心理評估和診斷。

　　抑鬱症與抑鬱狀態 從臨床實踐角度看，抑鬱狀態是每位醫師均可作出的描述性診斷，而抑鬱症則特指一種情感障礙性疾病，建議由精神科醫師進行診治。此外，還存在一種混合性焦慮抑鬱狀態，常被誤解為焦慮抑鬱共病，但其既不符合抑鬱也不符合焦慮的診斷標準，在DSM-Ⅳ中被描述為：持續至少1個月的焦慮心境，包括至少4種焦慮或抑鬱症狀，如易怒、擔憂、睡眠紊亂、把事情往壞處想、注意或記憶力障礙及無望感。

　　老年綜合評估 在診斷抑鬱狀態前，須對患者進行全麵評估，包括既往慢性病史、用藥記錄、認知功能和軀體狀況，明確可否排除癡呆、慢性病、藥物和衰弱影響。在診斷後，還須進一步評估患者的生物-心理-社會功能狀態、是否存在自殺觀念及風險等級、是否有應激性事件和社會支持等。

　　治療

　　療程 首先進行12周急性期治療控製症狀，接下來進行6~9個月鞏固期治療預防複燃，其後為維持期治療預防複發。維持期治療主要針對有抑鬱複發病史的患者，療程根據既往發作頻率和嚴重程度而定（3年或以上）；若患者反複發作且伴自殺觀念或行為，則應終身治療。

　　藥物選擇 抑鬱和焦慮的一線治療藥物均為5羥色胺再攝取抑製劑（SSRI）。盡管SSRI對於老年患者相對較安全，仍應注意多重用藥帶來的風險，尤其應注意經P450酶代謝藥物間的相互作用。在聯合用藥方麵具優勢的藥物包括艾司西酞普蘭、西酞普蘭、舍曲林和文拉法辛。

　　劑量 治療應以小劑量開始，經幾天或1~2周滴定至目標劑量，療程中要定期隨訪，檢查用藥的依從性、療效及是否存在劑量不足或過量的情況。

　　注意事項 治療時應考慮老年患者身體特點，如對於肝腎功能不全的患者可能須減量；對於同時服用其他藥物者須避免藥物相互作用；藥物引起的體位性低血壓和肌鬆作用易引起患者跌倒；藥物的膽堿能副作用可能引起尿瀦留和便秘。同時，要告誡患者和照料者，不能突然停藥，否則可能出現惡心、嘔吐、頭痛、感覺異常、心情低落、失眠、焦慮及激越等戒斷反應。

　　此外，老年人情感脆弱，自殺風險較高，應給予適當陪護、心理支持及自殺風險評估。對於抑鬱症狀嚴重或自殺風險高的患者，須轉診精神專科。

　　本患者診治經過

　　首先向患者和家屬解釋病情，告知患者其診斷為抑鬱症，是完全可以治療的疾病，並要求家屬注意防止患者自殺。給予文拉法辛（75 mg/d）和艾司唑侖（1 mg，qn）治療。

　　2周後，患者睡眠改善，麵部表情稍顯輕鬆，但仍然擔心身體狀況，並感自責，在家人的陪伴下可每天出門散步半小時。將文拉法辛加量至150 mg/d。4周後，患者自覺乏力好轉，心情改善，可獨自出門，體重增加2 kg。8周後，患者認為自己“基本上好了”，承認患有抑鬱症，對於將來能否完全康複仍有些擔心。目前在規律隨訪中。