[上接《暈厥的原因：漸出水麵4：更詳盡的神經係統檢查結果有待補充》]

暈厥原因分析

　　在各種原因所致暈厥中，神經介導性最常見，心律失常所致者危害最大，其他還包括體位性低血壓，及腦源性和結構性心肺疾病所致者。該患者有明確心動過緩病史，首先考慮心源性暈厥，但3次暈厥均發生於活動中，活動時交感神經活性一般增強，心率常增快，很多患者在夜間發生嚴重心動過緩、長間歇，而白天心率尚可，故不能僅據病史診斷，須記錄發作時心率或心律。

　　外院檢查示嚴重立位低血壓，這也是老年人暈厥的常見原因。但入院前後多次測血壓，臥位150~190/70~85 mmHg，立位117~120/58~64 mmHg。幾次測臥位血壓差異很大，立位血壓相近。置入起搏器後，立位血壓相近，但未再發暈厥，不支持體位性低血壓病因。患者入院後再發暈厥時心率30~40次/分，有高度AVB、長間歇，伴血壓降低，置入起搏器後暈厥、頭暈未再發，支持間歇性高度AVB為病因。

　　綜上，仔細分析發病細節，記錄發作時心電圖和血壓，對心源性暈厥診斷至關重要。

體位性低血壓原因分析

　　目前公認的體位性低血壓診斷標準是美國自主神經科學學會和美國神經病學會1996年標準，即從臥位轉立位後3 min內收縮壓下降≥20 mmHg和（或）舒張壓下降≥10 mmHg。該患者符合診斷。

　　老年人體位性低血壓患病率可高達30%，主要機製包括：①年齡相關大動脈彈性減弱及心血管反應性降低，站立時小動脈反射性收縮障礙及靜脈回流量降低；②自主神經功能失調，周圍血管張力不能隨體位改變而變化，如體位性低血壓合並臥位高血壓，或立位血壓降低時不伴心率加快，提示可能存在神經介導的體位性低血壓；③有效循環血量不足，包括失血、失液所致血容量絕對不足和血管擴張劑所致血容量相對不足。

　　此患者體位性低血壓是綜合因素所致。患者有震顫、尿失禁、肌萎縮病史2年，糖尿病史5年，有明顯臥位高血壓和立位低血壓，支持存在自主神經功能失調，應檢查是否合並帕金森病、Shy-Drager綜合征、多係統萎縮及糖尿病周圍神經病變。另外，精神科藥物及高齡所致心血管功能反應性降低亦參與其中。

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