病例簡介

　　病史 患者男，63歲， 2年前無誘因間斷頭暈，伴雙下肢不自主抖動、行走不穩、手顫、尿急及尿失禁。半年前外院心電圖示Ⅱ度AVB，心率最慢39次/分。

　　患者近20天內3次發作暈厥，均在活動中摔倒，1~2 分鍾後恢複意識。外院MRI示橋腦梗死可能性大，左額、尾狀核體部腔隙性梗死，左額葉軟化灶。外院發現患者有體位性低血壓，血壓臥位190/85 mmHg，立位117/64 mmHg。

　　既往史 高血壓病5年，最高190/100 mmHg，服苯磺酸氨氯地平，血壓約150/70 mmHg；2型糖尿病5年，服阿卡波糖及格列喹酮，血糖8~10 mmol/L。患者30年前腦外傷後出現精神障礙、幻聽，20年前服大劑量氯氮平，5年前因體位性低血壓減至25 mg/d，近5年每月服癸酸氟呱啶醇50 mg。

　　體檢 麵具臉，反應遲鈍，定向力差，血壓170/86 mmHg（立位3 min為110/58 mmHg），心率64次/分，四肢肌力Ⅳ級，雙手大小魚際肌肉萎縮，雙下肢近端肌萎縮，四肢末端痛覺減退，餘無明顯異常。

　　檢查 入院心電圖如圖1，超聲心動圖示左房大，輕度二尖瓣反流，射血分數75%。血常規及生化無明顯異常，腫瘤標誌物檢查示CA199 14.87 KU/L、CEA 0.66 ng/ml、AFP 4.38 ng/ml、CA125 32.56 KU/L、CA153 8.6 KU/L。

　　初步診斷 頭暈、暈厥原因待查[體位性低血壓、心律失常（Ⅱ度AVB）、腦源性暈厥]，高血壓病3級（極高危），2型糖尿病，陳舊腦梗死。

　　診療經過 患者體位改變時有頭暈，可直立行走，血壓臥位時170/86 mmHg，立位時100/58 mmHg，未用降壓藥。入院4天後，患者於活動時發作暈厥，1 min後意識恢複，血壓100/60 mmHg，心率30~40次/分，發作暈厥時心電圖見圖2。

　　置入臨時起搏器，心電圖示高度AVB，2:1或3:1下傳，心率42次/分。

　　患者間斷高度AVB，CK 89 U/L，CK-MB 20 U/L，TnT<0.05 ng/ml，ESR 27 mm/h；FT3 4.19 pmol/L，FT4 13.3 pmol/L，TSH 2.42 mIU/L；RF<20 IU/ml，ASO 38.7 IU/ml，CRP 6.57 μg/ml。風濕免疫指標（ANA、dsDNA、抗ENA多肽譜）陰性。患者在心髒重症病房期間，臥位血壓150/76 mmHg，立位3 min血壓120/58 mmHg。予永久起搏器（VVI）置入，術後患者無頭暈、暈厥，精神科會診示患者幻覺狀態，存在腦梗死和腦外傷綜合征，考慮氯氮平、喹硫平引起體位性低血壓，建議停用。因利培酮和氟呱啶醇長效針易引起藥物性帕金森綜合征，建議予阿立呱唑。更換精神科用藥後，患者體位性低血壓減輕，可直立行走，血壓臥位140/70 mmHg，立位3 min 120/70 mmHg。

　　隨訪 患者出院後偶頭暈，未再發暈厥，可直立行走，臥位血壓約150/80 mmHg，立位3 min血壓約120/60 mmHg，服中成藥補中益氣丸，精神科用藥為利培酮。2年餘後，患者死亡，當地醫院診斷為“急性心肌梗死，心力衰竭”。

　　本文縮略語一覽

　　AVB 房室傳導阻滯，MRI 磁共振成像，CA 癌抗原，CEA 癌胚抗原，AFP 甲胎蛋白，CK 肌酸激酶，CK-MB 肌酸激酶同工酶，TnT 肌鈣蛋白T，ESR 血沉，FT3 遊離三碘甲狀腺原氨酸，FT4 遊離四碘甲狀腺原氨酸，TSH 促甲狀腺激素，RF 類風濕因子，ASO 抗鏈球菌溶血素O，CRP C反應蛋白。

[未完待續，下接《暈厥的原因：漸出水麵2：間歇性高度AVB導致暈厥 》]