吳軍教授　　

　　在第二屆全國癡呆與認知障礙高級講授班及學術研討會上，北京大學深圳醫院吳軍教授以《帕金森癡呆的臨床特點及處理對策》為題進行了專題演講。

　　帕金森病（PD）是一種中老年常見的神經係統變性疾病，主要的病理特征是黑質多巴胺能神經元的變性死亡和殘存神經元內路易小體形成。PD患者在4～5年後大約有15～38%的患者會出現癡呆，8～10年後大約有50～78%的患者出現癡呆。

　　帕金森癡呆（PDD）是指在臨床確診PD患者的病程中出現的癡呆，是在PD臨床表現基礎上進一步出現認知功能異常甚至癡呆的疾病，臨床表現主要包括PD錐體外係功能障礙的運動症狀、波動性認知功能異常和神經精神症狀。PDD分為包括AD型、皮質下型和皮質路易體型共三型。

　　PDD的臨床特點

　　PDD的臨床表現在運動、認知等方麵各具特點：

　　在運動方麵，PDD患者的運動症狀多以強直、姿勢和步態障礙等中軸症狀更多見。運動症狀在未發生癡呆的PD患者中，以震顫為主要表現者演變為癡呆相對較少。

　　在認知功能方麵，PDD的認知障礙以皮質下癡呆為特征，認知障礙症狀的波動性亦是診斷PDD的重要依據，患者主要表現為注意力和覺醒狀態的波動性，在緊張和焦慮或環境變化時症狀更為明顯。認知功能異常主要包括進行性執行功能障礙（最早出現的核心症狀）、視覺空間辨別能力下降、記憶功能障礙（記憶提取能力下降常見）和語言功能障礙。

　　在精神障礙方麵，83%的PDD患者至少可出現一種精神症狀，包括抑鬱、焦慮、睡眠障礙、精神病樣症狀、激惹、躁動、瞻望和淡漠等。反複發作的幻視是PDD最為突出的精神症狀，在疾病早期即可出現，並隨病情發展而逐漸加重。

　　PDD的診斷

　　CT、MRI等對PDD的診斷作用有限，目前並沒有較為一致的影像結構特征將PDD與非癡呆PD患者或其他癡呆患者進行區分。

　　在必須區別路易體相關性癡呆（DLB）和PDD的研究中，可沿用“1年”這一標準，即帕金森病起病1年內出現癡呆診斷為DLB，1年後出現癡呆考慮PDD。

　　國際運動障礙協會提出的PDD的診斷的首要步驟是確定在出現癡呆之前（1年）存在原發性PD，然後根據核心症狀和相關臨床特征作出診斷。

　　PDD的治療

　　多巴胺替代療法仍是PDD運動障礙治療的首選藥物，但要注意此類藥物易導致患者幻覺等精神症狀的不良反應。在治療PDD時還應強調不使用抗膽堿能藥物。

　　膽堿酯酶抑製劑是PDD認知障礙治療的首選藥物，此類藥物有多奈呱齊（注意部分患者胃腸道不良反應）和卡巴拉汀（遠期療效好，耐受性好，療效持久），其推薦劑量分別為5～10mg/d和6～12 mg/d，均強調從小劑量開始逐漸加量至有效治療劑量。

　　精神症狀的治療原則以最少（劑量和種類）的多巴胺能製劑控製運動症狀，以最低劑量的抗精神病藥物控製幻視或認知障礙。其中氯氮平療效較好，出現快速動眼期睡眠障礙導致夜間發生危害性行為的患者，可每晚服用此藥。還可根據患者症狀酌情選用利培酮、氟西汀、帕羅西汀、舍曲林等藥物進行治療。

　　PDD的治療原則除針對上述症狀治療以外，還應進行神經保護性治療。PD的保護性治療並非直接針對病因，而是針對發病機製中的某些中間環節進行幹預，以延緩疾病的發生和發展。多巴胺受體激動劑如普拉克索除改善PD症狀外，還有神經保護作用。單唾液酸四己糖神經節苷酯（GMI）對PD有保護性作用，但其神經保護性治療的客觀作用仍有待進一步臨床驗證。

　　注：本文係根據北京大學深圳醫院吳軍教授於“第二屆全國全國癡呆與認知障礙高級講授班及學術研討會”上的專題演講整理。