病曆摘要

　　患者男性，84歲，因“突發左側肢體無力伴抽搐半天”於2010年9月14日入院。

　　現病史 患者於入院當日中午進餐時突然出現左側肢體無力，伴言語不清，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，繼而出現四肢抽搐和意識障礙，無口吐白沫，無大小便失禁，持續約1分鍾後抽搐停止，神誌轉清，仍有左側肢體失利，外院行頭顱CT檢查後以“腦梗死，高血壓病”收治入院。

　　既往史 有高血壓病史10餘年，血壓最高達180/120 mmHg，目前規則服用氨氯地平治療，血壓控製不詳；2年前有2次腦梗死病史（具體診治不詳），治療後症狀好轉出院，平素未用藥。否認糖尿病、冠心病和慢性支氣管炎病史。餘無特殊。

　　個人史及家族史 有吸煙史50餘年，平均每天1包，否認飲酒史。餘無特殊。否認家族遺傳疾病史。

　　入院查體 T 36.3 ℃，HR 96次/分，R 20次/分，BP 140/88 mmHg，神誌清，平車推入病房，查體合作。雙瞳等大等圓，直徑約1.5 mm，對光反射存在，雙側額紋無變淺，口角對稱，右鼻唇溝淺，伸舌不偏。頸軟，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯幹濕性音。心髒及腹部查體無異常。左側肢體肌力0級，右側肢體肌力正常，左上肢肌張力高，餘正常。生理反射存在，病理征未引出。

　　輔助檢查 血尿常規、空腹血糖、肝功能、腎功能、總膽固醇、甘油三酯和凝血全套正常；鉀3.45 mmol/L，鈉145 mmol/L；血流變檢查提示血漿粘度值為1.55 mPas。心電圖和胸片未見異常；腹部B超提示左腎囊腫，餘未見異常；外院頭顱CT提示右側顳葉和頂葉梗塞，腦萎縮。

　　診療經過 患者入院後予以吸氧、脫水降顱壓、營養神經和活血化瘀補液等治療，2周後症狀好轉，口齒清楚，左側肢體肌力恢複至2級，但肢體活動仍有障礙，生活不能自理，須臥床，轉入護理病房並進行肢體康複治療，因患者不願配合，故長期給予抗凝和活血化瘀等藥物口服。

　　病情變化 2010年11月20日患者突然出現發熱，體溫波動在38 ℃左右，伴尿頻、尿急和尿痛，稍感腰酸不適，無畏寒、寒戰，無腹痛、腹瀉，無惡心、嘔吐，無咳嗽、咳痰，無胸悶、心悸，無意識障礙，覺納差、乏力。查體：Ｔ38.2°Ｃ，神誌清楚，呼吸平穩，咽不紅，雙側扁桃體無腫大，雙肺呼吸音稍粗，未聞及幹、濕性音。心髒及腹部查體無異常，雙腎區叩擊痛（-）。雙下肢足背處凹陷性水腫，雙側足背動脈搏動正常。左側肢體肌力2級，右側肢體肌力正常，左上肢肌張力高，餘正常。病理反射未引出。

　討論問題

　　·患者入院時診斷及其依據、診療方案和治療原則是什麼？

　　·2010年11月20日患者病情變化時，診療思路是什麼？如何防治？

　　·缺血性腦卒中的預防要點是什麼？

病例討論

入院時診斷分析

　　病史特點 ①男性患者，84歲；②因突發左側肢體無力伴抽搐半天入院；③既往有高血壓、腦梗死病史及吸煙史；④體檢發現血壓140/88 mmHg，右鼻唇溝變淺，左側肢體肌力0級，左上肢肌張力增高；⑤輔助檢查，頭顱CT示右側顳葉和頂葉梗塞，腦萎縮。

　　診斷與依據 ①急性缺血性腦卒中（右側顳、頂葉）；②繼發性癲癇？③原發性高血壓（3級，極高危）。依據：①急性起病，病程短；②局灶性神經功能缺損（左側肢體肌力0級）；③症狀和體征持續數小時以上；④腦部CT或磁共振成像（MRI）排除出血和其他病變；⑤腦CT或MRI顯示右側顳、頂葉有梗死病灶。

治療包括以下幾方麵

　　1. 一般原則：①吸氧和呼吸支持；②心髒監測和心髒病變處理；③控製體溫，如有發熱，明確原因，若存在感染予以抗生素，體溫＞38℃則予以退熱治療；④控製血壓，發病24小時內謹慎處理，病情平穩或發病24小時後可給予原降壓藥物；⑤營養支持；⑥保持大便通暢；⑦預防應激性潰瘍。

　　2. 保持呼吸道通暢、吸氧及防治肺炎、尿路感染和褥瘡等：①防治肺炎，定時翻身、拍背，進食時預防嗆咳等；②防治尿路感染，適當多飲水，排尿時按摩下腹幫助排尿及減少殘餘尿，加強功能鍛煉； ③防治褥瘡，每隔2~3小時翻身1次，改變體位，並定時用濕、熱毛巾擦洗其骨隆起受壓部。

　　3. 特異性治療：①溶栓治療，因患者年齡＞80歲且發病時間＞6小時，故不考慮溶栓治療；②抗血小板治療，發病後48小時內開始應用阿司匹林（首劑300 mg，後每日100 mg 口服維持），無禁忌證的不溶栓患者應盡早使用該藥；③降顱壓治療，病後48小時~5天是腦水腫高發期，予以20%甘露醇、速尿及白蛋白等脫水降顱壓，注意電解質平衡；④心電監護，注意惡性心律失常；⑤神經保護治療，盡可能在發病後24小時內給予依達拉奉，共用14天；⑥中藥治療，如丹參或銀杏葉製劑等。

　　4. 康複治療：若卒中後生命體征穩定且神經係統症狀不再惡化，則48小時後即可行康複治療。該治療分3級：①第一級，於急症醫院病房內行早期康複；②第二級，於康複中心或綜合醫院康複科進行恢複期康複治療；③第三級，社區層麵的後遺症康複治療。

病情變化時的診療思路

　　病情變化後病史特點 包括①於患者臥床2月後出現；②發熱，體溫38℃左右；③伴尿頻、尿急和尿痛，稍感腰酸不適。

　　診斷與依據 泌尿係感染可能性最大，依據為：①高齡且患高血壓，有危險因素，是否因長期臥床留置導尿管？②尿頻、尿急、尿痛、腰酸不適且發熱，有上尿路感染可能；③體檢是否雙輸尿管點、肋脊點和肋腰點有壓痛？④血尿常規、中段尿和血培養結果是怎樣的？

　　考慮尿路感染的原因為：①老年患者長期臥床，活動少；②尿動力減弱，尿路不暢；③飲水少，細菌在尿路存留時間長，不能及時排出體外；④留置尿管，尿道黏膜損傷，細菌更易繁殖和生長；⑤進食困難且營養不良，抵抗力低。

　　此外，還須考慮其他感染：①肺部感染，老年人有時呼吸係統症狀隱匿，可行胸片或胸部CT明確；②褥瘡伴感染，長期臥床，皮膚情況不詳。

　　防治措施 ①插導尿管時嚴格無菌操作，留置尿管應每日常規消毒，如非必要則不用導尿管，應用者應早期拔除；②長期臥床的老年患者應注意增加營養，加強床上鍛煉，多飲水，增強全身抵抗力；③避免長期用廣譜抗生素，根據尿培養結果合理用抗生素。

缺血性卒中的預防

　　一級預防 即病因預防。包括：甄別危險人群，即未發生腦卒中但有風險的人群；定期檢查高危人群，強化宣傳和定期隨訪。具體方法包括控製血壓、血糖、血脂、高凝狀態、頸動脈狹窄和高同型半胱氨酸血症，並戒煙、少飲酒、合理飲食、保持適宜體重、加強體育鍛煉和保持心理平衡等。

　　二級預防 即對再發腦卒中的預防。包括：積極治療高血壓、糖尿病、高脂血症、房顫、動脈粥樣硬化（AS）和短暫性腦缺血發作（TIA）等；積極抗栓，長期服用阿司匹林；改善不良生活習慣；定期檢查血脂、血黏度、心髒超聲、頸部血管彩超、頭顱CT或MRI等。

　　可幹預的危險因素 這些因素包括：①高血壓，這是最重要的獨立危險因素， 血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）及鈣離子拮抗劑在降低血壓的同時有腦血管保護作用；②吸煙及被動吸煙，應戒煙及盡量避免被動吸煙；③糖尿病，這是AS的高危因素，除治療糖尿病外，還應使用他汀類藥物；④血脂異常，合並冠心病的患者應接受他汀類降脂治療；⑤不合理營養和飲食，增加水果和蔬菜攝入能降低卒中風險；⑥缺乏運動，適量有氧運動（如快步、慢跑、遊泳、打太極拳和騎自行車等）可預防肥胖並能調整血脂代謝；⑦阿司匹林，有多種危險因素者可小劑量（100~325 mg）使用該藥；⑧心理幹預。

　　（上海市浦東新區康橋鎮社區衛生服務中心提供病例，討論部分根據中山醫院全科醫學科、長海醫院全科培訓基地、周浦鎮社區衛生服務中心、康橋社區衛生服務中心、浦東新區社區衛生服務中心、殷行社區衛生服務中心和中山醫院全科培訓基地醫師的發言整理而成。病例由 杜文琪 整理，上海市浦東新區濰坊社區衛生服務中心 杜兆輝 審閱）

　　該病例邀請了上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院 施國文教授進行點評，詳情請點擊：//www.jadecalida.com/detail/30115.html