PCI圍手術期合並腦卒中——少見但或致災難性結局

　　經皮冠狀動脈介入（PCI）圍手術期合並腦卒中是少見並發症，但死亡率高。然而，有關PCI圍手術期發生腦卒中的防治尚無統一標準或指南供臨床醫生借鑒。

　　2002年國外一項研究發現，PCI圍手術期的腦卒中發生率為0. 38%，合並腦卒中患者的住院病死率為37. 2%。

　　2009年美國加利福尼亞心血管醫療中心一項對逾70萬例患者進行的注冊研究顯示，2004-2007年間，PCI術後院內腦卒中的發生率雖僅為0.22%；但死亡率卻高達30%，而無腦卒中者死亡率僅為1%。

　　2010年泰國一項研究顯示，PCI圍手術期腦卒中發生率雖然較低，約為0.2%~0.4%，但死亡率卻高達30%~50%。

　　2008年國外有學者對72例 PCI 術後患者進行磁共振檢查，發現26例（34.7%）有新發無症狀性腦梗死灶。研究表明心導管操作可能致主動脈斑塊脫落等引起急性腦栓塞，提示PCI圍手術期的腦卒中發生率很可能被低估。

目前研究顯示PCI圍手術期腦卒中患者多數存在易患因素

　　目前研究顯示PCI圍手術期腦卒中患者多數存在易患因素，臨床醫生應認真危險因素，識別高危患者，分析抗栓治療的獲益和風險，爭取將腦卒中發生率和死亡率降至最低。

　　綜合目前研究顯示，高齡、女性、低體重、心功能不全、糖尿病、有腦卒中病史、術中使用主動脈內球囊反搏、嚴重冠狀動脈病變、PCI治療不理想的患者，臨床醫生要注意在術前對上述患者進行高危因素評估，適當調整抗栓藥物劑量。

　　2002年國外一項研究發現，年齡較大、左室射血分數較低、合並糖尿病、術中使用主動脈內球囊反搏均是合並腦卒中的預測因素。

　　另有研究經多元回歸分析顯示，腦血管疾病[校正後比值比（OR）=2.20]、高齡（OR=1.17）、ST段抬高急性心肌梗死（OR=3.23）、非ST段抬高急性心肌梗死和不穩定性心絞痛（OR=1.58）、術中主動脈內球囊反搏應用（OR=2.59）、PCI治療不理想均是腦卒中發生的高危因素。

治療前需明確……

　　1. 缺血性卒中？出血性卒中？盡快行頭顱CT檢查。

　　2. 如是缺血性卒中，原位血栓形成？栓塞或全腦灌注下降？

　　3. 如是出血性卒中，蛛網膜下腔出血？腦出血？

　　4. 卒中相關原因是否與凝血機製異常、抗凝過度或介入操作有關？

　　明確上述問題有助於最佳治療方案的製定。

圍手術期合並出血性腦卒中治療

　　2010年美國心髒學會/美國卒中學會發布的缺血性卒中及短暫性腦缺血發作（TIA）預防指南（指南，下圖）認為，對於顱內、蛛網膜下腔和硬膜下出血患者，在其出血急性期，臨床醫生應停用抗凝和抗血小板藥物1~2周，並用新鮮冰凍血漿、凝血酶原複合物和維生素K來消除華法林作用；硫酸魚精蛋白可用以對抗肝素相關顱內出血，劑量決定於肝素停用時間；顱內出血後重啟抗栓治療取決於動靜脈血栓栓塞和再出血風險、以及患者整體狀態。

　　有高血栓栓塞風險患者的治療藥物，以華法林為宜，在出血發生後7~10天重啟（Ⅱb，B類推薦）。臨床醫生重新啟用抗栓治療時應慎重，要在充分考慮出血及栓塞風險情況下，小心啟用抗栓治療。指南建議，腦梗死風險相對較小、澱粉樣血管病變風險較大、整體神經功能很差的患者，建議接受抗血小板治療以預防缺血性卒中發生。

　　PCI後並發出血轉化性腦卒中的患者，接受抗栓治療預後與無出血轉化者相似。目前醫學界尚缺乏對此類患者的治療證據，對無症狀性出血轉化者無特殊治療建議；建議醫生應對症狀性出血轉化患者停用抗栓治療等致出血的藥物治療，一般於出血轉化病情穩定7~10天後給予氯吡格雷抗栓治療；再發血栓風險相對較大和左主幹病變等患者，可於PCI術後3~5天開始接受氯吡格雷治療。

圍手術期合並缺血性腦卒中治療

　　研究顯示，與合並出血性腦卒中相比，合並缺血性腦卒中患者在住院期間的嚴重心髒不良事件發生率顯著較高（25%對 57.1%）。

術前發生如果患者在術前2~4周發生缺血性卒中，通常對後續PCI治療並無太大影響，雙聯抗血小板（雙抗）治療可常規應用，但抗凝劑用量應適當減少。醫生須對術前2周內發生腦梗死、特別是3~7天之內發病且梗死麵積較大者特別警惕，因此時易出現出血性轉化；應謹慎評估患者的全身情況、肝腎功能，權衡利弊後再決定PCI時機。

術中發生立即行腦血管造影，明確腦血管閉塞部位和病因。血栓團塊所致栓塞可采用動脈內溶栓治療（溶栓藥用量小）；斑塊和碎片等其他栓子致病者，可采用抽吸或機械取栓。如腦血管造影不能發現病變，應立即行頭顱CT或磁共振成像檢查。由於患者在術前通常已接受雙抗治療，加之術中肝素抗凝，一般不宜開展靜脈溶栓治療（溶栓藥用量大），以免發生出血性轉化或其他髒器大出血。

術後發生對於頭顱CT未發現腦出血和明顯腦組織腫脹跡象、術中未接受肝素或血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受體拮抗劑、活化凝血時間正常的患者，醫生可在對其嚴密監護下慎重考慮靜脈溶栓治療。

抗凝治療缺血性腦卒中急性期抗凝治療雖已應用50多年，但一直存在爭議。一項薈萃分析顯示, 抗凝治療可降低缺血性腦卒中複發率、肺栓塞和深靜脈血栓形成發生率，但其獲益被症狀性顱內出血增加所抵消。接受PCI治療患者已服用雙抗藥物，目前不宜繼續接受抗凝治療，以免增加出血風險。

抗血小板治療在腦卒中抗血小板治療的分層用藥中，合並PCI屬於極高危，應給予阿司匹林75~150 mg聯合氯吡格雷75 mg/d，同PCI術後抗血小板治療方案基本一致。2010中國缺血性卒中/TIA二級預防指南推薦意見中，對於非心源性缺血性卒中的抗栓治療，不推薦常規應用雙抗藥物。但對於有急性冠狀動脈疾病或近期接受支架成形術的患者，推薦聯合應用氯吡格雷和阿司匹林。

注重“三高”控製醫生應避免患者血壓波動過大、收縮壓較低，對合並糖尿病者嚴格控製血糖，強化降脂也是重要的預防措施。