去年9月發表在《新英格蘭醫學雜誌》上的顱內支架置入術與積極藥物幹預治療顱內動脈狹窄試驗（SAMMPRIS）是繼WASID研究之後，又一項探討顱內動脈狹窄治療方法的大型臨床研究。該研究結果發表後，引起了廣泛關注。本次國際卒中大會（ISC）圍繞SAMMPRIS設置了多場報告，形式多樣，相關討論無疑是本次大會的熱點之一。本版主要對試驗設計方麵的啟示進行介紹，C3版將對強化藥物治療方麵內容給予深度剖析。

研究簡介

　　SAMMPRIS 是首項在高危顱內動脈狹窄（70%~99%）患者中，比較積極藥物治療與積極藥物治療+介入治療對複發卒中預防效果的前瞻性、多中心、隨機對照試驗，結果提示積極藥物治療優於顱內支架置入術。

　　該研究納入451例短暫性腦缺血發作（TIA）或非致殘性卒中後30天內患者，隨機分為積極藥物治療與積極藥物治療+介入治療（應用Wingspan支架）兩組，結果顯示，介入治療組30天卒中或死亡率較內科治療組顯著升高（14.7%對5.8%，P=0.002）；隨訪1年介入治療組複合主要終點事件發生率較內科治療組亦顯著升高（20.0%對12.2%，P=0.009）。

總結“得”與“失”，獲得啟示

　　在本次ISC會議上，SAMMPRIS 主要研究者德爾德（Colin Derdeyn）及布羅特（Thomas Brott）教授分別進行了專題報告，從研究設計與管理、患者特征及入組選擇、技術操作及設備等多方麵進行分析，總結研究得失，並對今後相關研究設計提出了建議。

支架置入術對於顱內介入相關研究，識別和選擇適宜研究的高危患者非常重要，須注意識別可能獲益的高危人群。如患者血管條件（病變長度、迂曲程度、穿支動脈及側支循環情況等）不適合進行支架置入治療，患者可能並不能從此療法中獲益，會對研究結果產生重要影響。因此，在選擇病例時須除外上述患者。

　　其他因素包括，操作者的經驗、器械（是否選擇比Wingspan更合適的支架）、治療時機、項目管理（如何及時監查和中止不合格研究）等，都會對研究結果產生影響，在研究設計時均應予以考慮。盡管缺血性卒中事件是評估療效的硬指標，但SAMMPRIS研究中僅有23例缺血性事件，相對數量較少，易產生偏倚。支架置入後是否有其他生物學指標的改變或受益，是否需要其他生物標誌物作為替代終點指標？在今後研究設計中，均值得考慮。

　　通過總結可以看到，SAMMPRIS研究並非意味著顱內支架研究的終點，鑒於不同於藥物治療的特點，為兼顧研究設計的科學性、患者選擇的一致性和臨床治療的有效性，Brott教授提出，今後在設計顱內支架研究方案時，應遵循隨機（Randomize）、標準（Standardize）和適宜（Optimize）的原則，這些從SAMMPRIS研究中悟出的體會，可能對今後研究的設計具有指導價值。

球囊血管成形術相對於支架治療，球囊血管成形術具有操作簡單、安全性好的優勢，有研究者開始評估球囊成形術治療顱內動脈狹窄的價值。

　　來自波士頓大學醫學院的宜雲（Thanh Nguyen）醫生報告了在2003-2009年間運用球囊成形術治療顱內動脈50%~99%狹窄患者的結果，提示30天卒中發生率低（僅為5%），建議對藥物治療效果欠佳的患者可以考慮給予顱內動脈球囊成形術治療。

　　球囊成形術治療的長期有效性和安全性尚待在隨機臨床試驗中獲得驗證。

藥物治療作為積極藥物治療方案的捍衛者，來自法國的阿馬克（Pierre Amarenco）教授在報告中對積極藥物治療的內涵進行了擴展，即不僅限於藥物治療，要進行多方位的積極幹預（詳見C3）。

現場調查在SAMMPRIS研究結果公布後，68%的醫生已在臨床實踐中根據此結果來決定患者治療方案的選擇。由此看來，自該研究結果公布後，積極藥物幹預在治療顱內動脈狹窄中的地位獲得進一步鞏固。當然，選擇合適的患者進行有益的探索（顱內支架和球囊成形術），有助於提高顱內動脈狹窄治療水平。