美國心髒學會/美國卒中學會（AHA/ASA）對2007年初版《成人自發性腦出血診療指南》進行重大更新，製定了2010年新版《自發性腦出血診療指南》。新指南以循證醫學為依據，在ICH急診診斷、評估和病因分析，神經內、外科治療中的相關問題，再出血的預防，康複期的管理，以及ICH診療展望等環節提出了具有參考價值的建議，對提高ICH診療水平具有指導意義。

　　新指南細則解讀

　　（一）自發性腦出血（ICH）急診診斷、評估和病因分析

　　1．ICH急診診治應與院前急救銜接。ICH發病後會迅速出現早期腦損害，臨床表現主要為意識水平降低。從院前急救到醫院急診有20%以上患者格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）降低2分以上，其中下降6分者死亡率高達75%。還有15%患者到急診後1h內其GCS評分還會繼續降低≥2分，提示早期腦損害進行性加重。為此，新指南建議院前急救除確保患者呼吸道通暢、給予心血管支持外，應當迅速將其運送到最近的醫院搶救，提前與該院急診聯係以便事先做好應診準備，並將患者發病時症狀、持續時間、既往史、治療史、用藥史等資料交付急診醫生，以便迅速作出診斷並給予妥善處理。

　　2．急診評估及影像學檢查 對突然出現的局灶神經症狀、伴有嘔吐、收縮壓>220mmHg、劇烈頭痛或意識障礙進行性加重者，應當首先考慮ICH的可能。在影像學檢查方麵，CT依然是診斷急性ICH的金標準。複查CT時血腫增大、強化CT可見造影劑自血腫周圍外滲均提示存在活動性出血，與不良預後有關（II類證據）。對疑為動靜脈畸形、腫瘤、煙霧病或顱內靜脈血栓等引起ICH者，可以根據情況行MRI、MRA、MRV、CTA、CTV等檢查以明確診斷（II類證據）。MRI診斷急性ICH價值與CT相似（I類證據），對出血前病變的診斷優於CT，但遠不如CT快捷簡便。

　　（二）神經內、外科治療中的相關問題

　　1．ICU監護與神經功能評估 新指南建議將ICH患者安置在重症監護病房[6]，由專業神經科醫護人員進行監測和治療（II類證據）。除生命體征、心電圖、血氧飽和度常規監測外，還應當持續動脈監測血壓變化，並根據國際中風神經功能量表、GCS和GOS評估患者神經功能狀況，以便根據病情變化及時調整治療方案。

　　2．糾正凝血功能異常是止血的重要環節 凝血功能異常可以導致ICH，口服抗凝劑（oral anticoagulants，OACs）、繼發性或先天性凝血因子缺乏、血小板數量和功能異常者更易發生。OACs所致ICH 約占12%～14%，增加華法林用量罹患此症比率更高。因此，在治療中應及時糾正凝血功能異常。新指南建議對於凝血因子缺乏和血小板減少者，應當選用合適的凝血因子或血小板進行替代治療(III類證據)。正在接受抗凝劑治療者發生致命性腦出血，應當停用華法林，推薦用維生素K依賴性因子糾正國際標準比率（international normalized ratio，INR）到正常範圍，同時靜脈注射維生素Ｋ（III類證據）。以前多推薦靜脈輸入維生素K和新鮮冰凍血漿（fresh-frozen plasma，FFP），近來認為輸入凝血酶原複合物濃縮製劑（prothrombin complex concentrates, PCCs）和重組VIIa（recombinant factor VIIa，rFVIIa）因子也同樣有效。因PCCs中含有II、VII 、IX和X因子，療效與FFP相當，輸液時間短且副作用少[8]，故指南建議PCCs可以替代FFP（II類證據）。rFVIIa可迅速糾正OACs相關的ICH患者INR水平，早期應用可限製血腫的增大，缺點是不能恢複凝血酶的產生和有招致血栓形成的風險，故不適合所有的人群使用（I類證據），也不推薦OACs相關ICH患者單獨使用（III類證據）。服用抗血小板製劑或血小板功能低下與ICH血腫體積增大及及預後的關係目前尚無定論，對於此類患者補充血小板治療的效果及安全性有待研究（II類證據）。

　　3．抗血栓治療 ICH患者有血栓形成的風險。單獨使用彈力襪對預防ICH患者深靜脈血栓無效，而聯合使用間歇性充氣加壓與彈力襪的效果優於單獨使用彈力襪，故建議二者聯合使用（ II類證據）。有研究證實從ICH後第2天開始皮下注射低分子肝素，可減少血栓形成但不增加再出血的風險。對血腫不再增大且肢體缺乏活動者，可以考慮在血腫穩定後1~4天皮下注射低分子肝素預防深靜脈血栓形成（II類證據）。

　　4．血壓控製 在ICH急性期患者血壓通常會明顯增高，幾天後常可自行下降，也有部分患者持續高血壓。新指南建議應迅速將收縮壓（systolic blood pressure，SBP）控製在140mmHg的安全範圍（II類證據）。如果SBP>200mmHg或平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）>150 mmHg時，可考慮持續靜脈給藥控製血壓；如果 SBP>180mmHg或MAP>130 mmHg伴有顱內壓（intracranial pressure，ICP）增高者，可考慮ICP監測，間斷或持續靜脈給藥控製血壓，保持腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）≥60mmHg；如無ICP增高時，可考慮將目標血壓控製在160/90mmHg水平（III類證據）。

　　5．其他合並症的處理 ⑴高血糖增加ICH患者死亡率。新指南建議靜脈應用胰島素將血糖控製在80-110 mg/dL（4.4~6.1mmol/L）的正常範圍（III級證據），但應當避免低血糖的發生。⑵發熱可能導致ICH患者轉歸不良，甚至可作為患者預後的獨立影響因子。但目前低溫治療與臨床預後的相關性尚不明確。⑶腦葉出血患者預防性使用抗癲癇藥可以降低癲癇發生率，但給未發生過抽搐者使用苯妥英鈉有可能增加殘死率。因此，新指南建議對臨床上出現抽搐（ I類證據）或腦電圖記錄到癲癇灶的異常放電，並有意識障礙者可行抗癲癇治療（III類證據）；對意識障礙程度難以用ICH解釋者則行連續EEG監測（II類證據）；不建議對ICH患者預防性使用抗癲癇藥物（II類證據）。

　　6．顱內壓監測 ICH患者ICP增高通常是血腫占位效應及其周圍腦組織水腫或腦室出血（intraventricular hemorrhage，IVH）引起的梗阻性腦積水所致。對GCS評分≤8分、有小腦幕切跡疝征象、伴有明顯IVH或腦積水者可以考慮行ICP監測和降顱壓治療（ III類證據），並將CPP控製在50~70mmHg之間。

　　7．外科手術指征、手術時機和手術方式 手術治療ICH的目的是通過清除血腫解除對腦組織的壓迫和毒性作用，但手術本身也會不同程度地損傷到正常腦組織，加之術後有再出血的風險，其療效尚未被肯定（III類證據）。是否選擇手術治療，以及何時手術尚有爭議。新指南推薦 ⑴手術指征：①小腦出血後神經功能障礙進行性加重或有腦幹受壓和/或腦室受壓出現腦積水者，應當盡快手術清除血腫（II級證據)，不建議僅行單一腦室外引流術(III類證據)；②幕上腦葉出血大於30ml，距腦表麵不足1cm者，可考慮行標準開顱血腫清除術( II類證據)。③可行腦室外引流治療IVH，但可以發生堵管或引流不暢[13]。腦室內注射尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶激活劑（rTPA）有利於腦室內積血廓清，卻有招致全身出血或腦室感染的危險[14]。故應用此種方法治療IVH時應慎重考慮（II類證據）。④ICH合並腦積水伴意識障礙進行性加重者應行腦室外引流術，但預後並不樂觀（ II類證據）。⑤對丘腦和橋腦出血不建議手術。⑵手術時機：新指南認為ICH超早期（出血後4h）手術可能因再出血的風險增加反而有害，故不推薦超早期手術治療（II類證據）。一項108例幕上皮層下或殼核出血>30ml隨機對照研究表明出血8h內接受手術治療的預後明顯優於內科治療組，但總體生存率沒有統計學差異[15]。為此，何時開始早期手術並未達成共識。與此相反，表淺的ICH出血後96h手術也可獲得良好療效。⑶手術方式：經小切口血腫清除、或立體定向或內鏡輔助技術聯合用或不用溶栓藥物的微創手術療效還有待於進一步證實（II類證據）。

　　（三）ICH預後及再出血相關因素分析

　　流行病學統計發現患者年齡、出血部位、血腫體積、腦室出血量和GCS評分等與急性ICH預後相關。此外，也受患者及其家屬能否接受全程治療和醫務人員的治療態度等因素影響。新指南建議在ICH發病早期應予以積極治療，至少應住院觀察治療2d視患者具體情況決定是否放棄搶救（II類證據）。腦葉出血常與腦血管澱粉樣變性有關，易於複發；而基底節區、丘腦或腦幹等部位出血的再出血風險則較低。此外，首次發生的腦葉出血、高齡、服用抗凝藥物、載脂蛋白Eε2或Eε4等位基因表達，以及MRI上微小出血灶的多少均與再出血有關（II類證據）。

　　（四）再出血的預防和康複

　　1．再出血的預防 ⑴控製高血壓可降低ICH的發生率，也可減少ICH複發，尤其是腦葉和半球深部的出血（I類證據）；建議將血壓控製在140/90mmHg（有糖尿病或慢性腎髒疾病者血壓控製在130/80mmHg）以內（II類證據）。⑵口服抗凝藥物可預防血栓形成，但有增加再次出血的風險，與ICH不良預後有關。對未合並瓣膜性房顫的自發性腦葉出血不建議長期使用抗凝藥物（ II類證據），位於半球深部的出血是否需要行抗凝治療尚不清楚。⑶抗血小板製劑對ICH複發和加重的風險明顯低於其它抗凝藥物，故對有指征的非腦葉出血患者可以考慮使用（II類證據）。⑷避免過度飲酒（II類證據）。⑸限製他汀類藥物、體育活動或性生活防止再出血有效性有待證實（III類證據）。

　　2．康複 ICH患者恢複的速度和程度因人而異。經數月康複後仍有半數幸存者生活不能自理。認知、心理治療以及社會支持程度都會影響患者康複，故應盡早接受多學科的康複治療[18]。患者90d後恢複情況可以根據其年齡、ICH部位和體積、意識障礙程度和出血前意識水平綜合評分加以預測[17]。根據患者生活方式的改變、是否出現抑鬱、家庭的承受能力對患者和康複人員的全麵培訓，對於調動社區和家庭力量構建社區康複模式[19]促進患者康複有重要意義（II類證據）。

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解讀2010年美國心髒協會/美國中風協會《自發性腦出血診療指南》