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生理性健忘還是主觀認知損害？

作者：南京腦科醫院神經內科徐俊來源：中國醫學論壇報日期：2012-04-13

導讀

患者男性，81歲，大學文化，退休工程師，因“進行性記憶力減退6年餘”於2009年4月就診。

[接《必須充分認識AD的臨床前階段》（上）]

典型病例

　　患者男性，81歲，大學文化，退休工程師，因“進行性記憶力減退6年餘”於2009年4月就診。

　　現病史 患者自訴6年來無明顯誘因漸出現記憶力下降，表現為無法像以前（70歲退休）那樣有效地學習新知識、撰寫專業文章，有時候會記錯日期，看見熟人叫不出姓名，有焦慮感（擔心會發展為癡呆），自覺生活質量明顯受影響，但無迷路、幻覺、注意力不集中等，未訴頭昏、頭痛、走路不穩等，飲食睡眠可。初診簡易精神狀態檢查量表（MMSE）30分，在老年科診斷為“生理性健忘”，予尼麥角林等對症處理。

　　2010年4月，患者就診於“認知障礙專病門診”，測蒙特利爾認知評估量表（MoCA）28分，阿爾茨海默病（AD）評估量表認知部分（ADAS-Cog）5分，頭顱磁共振成像（MRI）+3D示雙側眶額回、顳上回、海馬、杏仁核、鉤回萎縮（右側略明顯），多發腔隙性腦梗死，腦動脈硬化。考慮遺忘型輕度認知損害（aMCI）可能性大。在患者要求下予卡巴拉汀治療，3個月後其體重減輕3 kg，改為美金剛治療，自訴症狀略好轉。2010年12月，測MoCA30分，ADAS-Cog7分。2011年11月，訴記憶力下降明顯，外出時迷路一次，被警察送回，測MoCA26分，ADAS-Cog13分。腦脊液（CSF）：澱粉樣蛋白（Aβ）1-42 264 pg/ml，p-Tau33 pg/ml。現服用美金剛+鹽酸多奈呱齊片，外出需家人陪同。其他無特殊不適。

　　既往史 無高血壓、冠心病、糖尿病史。MRI發現“多發腔隙性腦梗死”2年，無特殊治療。無過敏史。個人史、家族史無特殊。

　　體格檢查 體溫36.9°C，脈搏74次/分，呼吸16次/分，血壓124/71 mmHg，全身皮膚、黏膜無淤斑、黃染，心、肺、腹查體未見異常，雙下肢不腫。

　　神經係統專科檢查神誌清晰，對答切題，反應尚好，近記憶、計算力受損，定向、執行力正常。吐詞清晰，雙側瞳孔等大等圓，直徑4 mm，對光反應靈敏，無口角歪斜，伸舌居中，咽反射正常，四肢肌力、肌張力正常，腱反射（+），病理反射未引出。感覺檢查、共濟檢查正常。

　　實驗室檢查 血、尿、便常規無明顯異常。凝血常規無明顯異常。生化示前白蛋白162 mg/L，脂蛋白（a） 601 mg/L，餘無明顯異常。

　　臨床診斷（2011年11月）很可能的AD（輕度癡呆）。

　　病例點評對於有長期記憶下降主訴的老年人，不能輕易診斷“生理性健忘”或焦慮（抑鬱）症。若有條件行結構影像學定量分析，可發現此類主觀認知損害（SCI）患者更易出現記憶相關的海馬萎縮。患者為高級知識分子，腦功能儲備較好，多次認知功能量表分數均維持較高水平。對此類人群，聯合生物學標誌物檢測和適用於SCI的量表，將有助於早期診斷。

　　患者2003年即有持續記憶下降主訴，2010年定量MRI提示“aMCI”開始藥物治療，2011年底外出須家人陪同，符合癡呆診斷標準（日常生活能力明顯受損），且腦脊液Aβ、p-Tau濃度也支持AD診斷。