王擁軍教授　　

         5月5日下午，北京天壇醫院副院長王擁軍教授在2012中國腦卒中大會上就腦梗死診療質量的控製作了精彩報告。

　　王教授指出：影響卒中患者預後的因素有4大類，即患者疾病狀態、患者社會經濟地位、醫療機構水平，以及醫療質量的評測。其中，醫療質量的改善是醫生唯一可以做到的。醫療質量簡單地說就是把正確的治療在正確的時間給正確的病人。

　　醫療質量改進過程

• 製定醫療質量控製規範
• 設定醫療質量控製關鍵績效指標
• 建立醫療質量監測體係
• 進行醫療質量改進

　　腦梗死醫療質量關鍵績效指標

　　美國

• 急性期績效測量指標   發病2小時內重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA），即症狀2小時內到達醫院，並在出現症狀後3小時內給予靜脈rt-PA; 早期溶栓,即住院48小時內給予抗栓治療（抗血小板或抗凝）；預防深靜脈血栓（DVT）。

　　②出院績效測量指標  抗栓；低密度脂蛋白（LDL）100或未測，即如果LDL≥100mg/dl、或者入院前使用降脂治療、或者未測定LDL，出完時給予降脂藥物；戒煙。

　　③其他質量測評指標  門診到CT≤25分鍾；吞咽篩查；卒中教育；康複評價和（或）康複治療。

　　中國（基於結局的KPI）

          急性或住院早期 吞咽困難篩查；IV溶栓（rt-PA）。

　　②住院期間 48小時抗小血藥物的應用；48小時內不能活動者的靜脈血栓栓塞（VET）預防；康複幹預；以及動脈篩查與評價。

　　③出院時   抗栓藥物治療；他汀藥物/血脂管理；房顫管理;高血壓患者降壓治療；糖尿病降糖治療;戒煙;卒中健康教育。

　　其中，動脈篩查與評價，高血壓患者的降壓治療及糖尿病降糖治療是我國增設的關鍵績效指標。

　　應用豐田精益理論改進醫療質量

　　溶栓治療是急性缺血性卒中的最佳治療，無論中國還是美國，是否溶栓都是醫療質量評測中的關鍵績效指標，而溶栓效果與從到達醫院門口至給藥時間（DTN）中的幾個關鍵救治時間密切相關。

　　注：圖片為王擁軍教授報告截屏

       豐田精益理論包括：①.第一時間做好事情,這是精益理論的核心內容；②. 簡化流程把複雜的流程變成單一的直線流程；③. 把多學科的複雜的合作變成直線的合作。

　　美國範例

　　今年2月份，美國密蘇裏州華盛頓大學BJH醫院報告了他們將豐田精益管理理念用於卒中治療，縮短DTN。NJH將豐田精益理念與醫院的DTN時間的環節作了對照分析。NJH提高卒中DTN時間的步驟：①評估從患者入院到輸注溶栓藥物過程中涉及的各個環節，建立多學科團隊；②評估各環節的現狀，如對結果影響最大的環節，容易解決的問題等；③明確需要優先解決的問題；④評估效果。

　　NJH目前現狀是以下3個問題大大影響了DTN過程：①. 60分鍾內需要完成相當數量的工作；②. 低效率流程（如從救護車到病房——采集病史——安置患者至病床——連接監測設備評估生命體征——撤去監測設備至CT室行CT檢查——回到病床；③實驗室檢查花費過多時間，2010年血小板、國際標準化比值（INR）（PT/PTT）、血糖測定需33分鍾才能得到結果。

　　針對上述3個問題，NJH的解決方案是：

• 明確人員職責，各部門工作平行進行。
• 簡化流程。EMS和ED醫生直接將患者送至CT室，在患者進行CT檢查的同時，EMS醫生向ED醫生彙報病史，並盡量完成神經學體征檢查，抽血，建立靜脈通道的工作。CT檢查完成後將患者送回病房。
• POC（Point-of-Care）床旁檢測INR、血糖和血小板計數。

　　結果顯示，NJH將豐田管理方法應用於卒中治療明顯縮短DTN時間。幹預前DTN平均時間為60分鍾，幹預後降為48分鍾（P<0.0001）；幹預前DTN<60分鍾的患者比例約50%，幹預後該比例上升至80%(P=0.0002)。

　　芬蘭範例

　　芬蘭赫爾辛基大學中心醫院（HUCH）也開展了相關研究。該醫院的半球缺血性卒中患者的平均DTN時間為20分鍾，基底動脈阻塞性卒中患者的平均DTN時間為28分鍾，缺血性卒中患者約1/3接受溶栓治療。

　　急救鏈中EMS和ER是縮短DTN的關鍵  在轉運過程中HUCH的EMS人員測量患者生命體征、測量血糖、建立靜脈通道；EMS人員提前電話通知接診醫院急診科。急診科醫生接到EMS人員電話後，電話詢問目擊者，並通知卒中治療團隊，提前預約實驗室和影像學檢查；確定CT檢測的優先權；收集患者電子病曆，了解患者病史和治療狀況；急診科參與爭救：將患者從急救車單架直接轉運至CT床，在CT床旁評估患者，實驗室技術人員采血，並床旁檢測INR。而後，評估CT檢查結果，如果患者可以溶栓，CT床旁即開始靜脈滴注tPA。

　　通過這種措施，患者進行CT或MRI（選擇性患者）灌注顯像時間大幅縮短。該研究結論是：當患者是溶栓治療的適應人群時，成功的關鍵是縮短DTN；縮短DTN的3項關鍵措施是：組織治療團隊；在EMS轉運過程中，盡量完成更多的工作；在急診科簡化評估和治療流程，隻做必須做的事情。

　　王教授最後指出：我國目前到醫院後在60分鍾內能完成的溶栓患者數為8%，與國際平均水平還有非常大的距離。醫療質量的改進是醫生能夠控製的，希望醫生能夠行動起來，真正把醫療質量改進與醫療實踐結合起來，來改善中國卒中患者的預後。

       專題報道：2012中國腦卒中大會