TIA新定義及評估

　　2009年美國心髒學會（AHA）/ 美國卒中學會（ASA）重新修訂了短暫性腦缺血發作（TIA）的定義：TIA是一種由於局灶性缺血導致的，沒有發生缺血性梗死的，短暫的腦、脊髓及視網膜的神經功能失常。該定義取消了症狀持續時間的限製，遵循普遍缺血性疾病的組織學定義原則，對指導缺血性腦血管病的個體化治療，尤其是溶栓治療具有重大意義。

　　目前觀點認為TIA是嚴重的，需緊急幹預的“卒中預警”事件，是神經內科臨床急症，其發病之初便處於缺血性卒中的高度危險之中。因此應針對不同危險因素的TIA患者進行危險分層管理，采取個體化治療方案。目前應用廣泛的TIA後再卒中危險因素評估工具是ABCD2評分。對於發病2-7天內的患者，評分≥3分的患者，應盡快急診收住院，並啟動血管評估與二級預防治療。該量表主要依靠臨床及影像學評估，若能結合相關的血清炎性標誌物【如超敏C反應蛋白(CRP),同型半胱氨酸(HCY),基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)等），可提高其準確性，更好地評價TIA患者的預後。

　　小卒中診斷

　　小卒中（Minor Stroke）概念在2010年由Fisher等總結了應用較廣的6條定義：

　　A 患者的基線美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分為0～1分，其中意識評分（1a～1c項目）為0分。

　　B 腔隙性腦梗死患者（可能為小血管閉塞）表現，如單純運動性輕偏癱、運動感覺綜合征、共濟失調輕偏癱或構音障礙-手笨拙綜合征的症狀。

　　C 患者存在運動障礙（包括共濟失調或構音障礙），伴或不伴有感覺障礙，患者可合並存在運動，共濟和感覺缺損，但不提示合並有大麵積缺血的體征（失語，意識障礙，忽略，凝視障礙，視野缺損），

　　D 患者的基線NIHSS評分位於最低四分線內（NIHSS≤9分），排除存在失語，忽略，意識障礙等症狀。

　　E 患者的基線NIHSS評分位於最低四分線內（NIHSS≤9分）

　　F 患者的基線NIHSS評分≤3分

　　小卒中臨床特點為：在老年人中最常見，發病率為12%～15%，且年齡越大，發病率越高；其危險因素常與症狀性卒中共同存在，最常見的依次為高血壓，糖尿病，高齡，缺血性心髒病，高血脂及房顫，其中前四位的出現率均在50%以上；小卒中發作雖可完全沒有臨床症狀，但亦有一部分患者有一過性頭昏，頭痛，肢體輕度麻木，乏力等感覺，或一過性黑朦等；部分患者表現為皮質功能受損及情感改變，如記憶力減退及注意不集中，甚至出現認知力下降，抑鬱，焦慮不安等症狀。

　　磁共振成像（MRI）是診斷小卒中的可靠方法，常見的神經影像學特點有4種：腔隙性腦梗死，腦白質疏鬆症，分水嶺腦梗死區，陳舊性出血灶。

　　病理學的新近研究證實，小卒中顱內血管及組織的損傷是內皮細胞功能紊亂和血腦屏障破壞造成的，而非僅僅是因為出血。小卒中腦出血或缺血轉化的風險為4.5%～5%。

　　積極盡早幹預TIA/小卒中

　　TIA/小卒中往往會導致卒中複發及認知功能損害，因此應全麵提高全科醫生，專科醫生及患者對其危險性的認識。英國EXPRESS研究表明，盡早積極幹預可顯著降低卒中複發風險，住院天數，住院花費和致殘率。另外多項研究證實，亞臨床卒中和認知功能損害相關。因此，盡早對TIA/小卒中患者進行危險分層和有效幹預可有效預防卒中複發和認知功能損害。

　　首先應糾正對TIA時間觀念的錯誤理解，對符合標準的患者在有限的時間窗內積極開展溶栓治療。同時早期積極防治危險因素。2010年加拿大心血管大會公布了最新的抗血小板治療用於TIA/小卒中二級預防的推薦意見：建議TIA/小卒中後的最初1個月內，對於沒有高出血風險的患者，聯合阿司匹林75～165(mg/d)和氯吡格雷75mg/d可能優於單用阿司匹林（Ⅱb級推薦，C級證據）；除非表明出血風險低，否則聯合阿司匹林和氯吡格雷用於卒中二級預防不應超過1個月（Ⅲ級推薦，B級證據）。

　　其次應預防認知功能的下降，促進神經功能的恢複：除了在時間窗內進行溶栓治療，還應在時間窗後進行傳統危險因素的控製，腦保護和促進腦組織的重構，如應用單胺類藥物選擇性5-羥色氨再攝取抑製劑（SSRI）和Rho激酶抑製劑（法舒地爾）等。近年來一些關於SSRI治療不伴抑鬱障礙軀體疾病的研究，對SSRI是否可取代溶栓治療作為缺血性卒中的另一項選擇，具有重要的臨床及公共衛生學意義。SSRI在調節腦的可塑性和減少剩餘神經細胞神經功能的損害和隨之而來的癱瘓方麵，具有廣泛的應用前景。