編者按：

　　相比心血管病治療，卒中的治療越來越成為臨床棘手問題，比心血管病需思考的細節更多。美國當地時間2月13日7:00AM~8:15AM，多位專家對近年更新的卒中治療相關指南進行介紹，旨在為臨床實踐提供更多更全麵的依據。

　　AHA/ASA卒中姑息治療和臨終醫療的科學聲明

　　美國心髒協會/美國卒中協會（AHA/ASA）發表了有關姑息治療卒中患者的科學聲明。2014年3月27日，該聲明在線發表於Stroke雜誌，強調醫療團隊合作對個性化護理、優化生活質量以及減少痛苦的重要性。這是美國第一次概括姑息治療的基本概念。姑息治療定義為以患者和家庭為中心的護理，並通過預測、預防和治療來改善卒中患者的生活質量。

　　紐約羅徹斯特大學 Robert Holloway

　　姑息治療定義姑息治療表示能改善生活質量的以患者和家庭為中心的護理，旨在預測、預防和治療疾病。姑息治療服務通常與延長生命的藥物治療同步，或完全獨立於藥物治療。

　　首先，所有卒中患者均應進行初級姑息治療評估，目的有以下幾方麵：①促進和踐行以患者和家庭為中心的治療；②有效評估和交流診斷結果；③熟知相關證據；④評估和有效管理急性卒中症狀；⑤在臨終階段實施有證據的護理；⑥堅持協作護理，包括轉運患者到臨終安養院；⑦有效參與持續質量改進和研究。第二，特殊姑息治療的複雜問題需向一線團隊谘詢。第三，在臨終階段關注頑固性疼痛或其他症狀。第四，關注抑鬱、焦慮、悲傷等複雜情緒。第五，患者要求加速死亡。第六，協助解決衝突問題。

　　預後評估對患者和家屬來說，最重要的是確定康複的方麵，警惕內在不確定性，局限以及潛在的偏見。建議根據患者治療過程，結合臨床效果使用經過驗證的預後模型。模型為導向的預後評估尚未建立用於卒中後臨終治療決策。醫生應當向患者和家屬解釋預後的不確定性。

　　設置階段性目標首先應具備有效的交流工具，整合最可行的科學證據和患者傾向，周期性隨訪患者傾向，討論並調整治療目標。

　　症狀檢測和管理卒中後身體症狀包括中樞性疼痛、單側肩痛、疲勞、性功能減退以及白天過度嗜睡。卒中後心裏症狀包括抑鬱、焦慮、神智喪失和情緒不穩等。

　　社會負擔 防治照料者本身失去耐心，參與、發現並管理情緒，發展自身護理措施。

　　臨終姑息治療 撤掉生命維持治療和強製治療是合適的治療方案，但該計劃僅在與代理決策者合作時可作出。患者若有難以控製的身體症狀，如呼吸困難、疼痛等，在臨終階段應實施最小劑量有效鎮靜治療，對緩解難以控製的症狀很有必要。

　　臨終安養院 如果卒中患者預計生存期≤6個月，且患者初級治療目標為姑息治療，建議運送至臨終安養院。

　　培訓和質量改進研究 對卒中患者和家屬要進行持續教育，包括培訓姑息治療關鍵核心資質和臨終關懷。對護理質量的改進也行進一步研究。

　　2014 AHA/ASA專家共識：卒中幸存者的體力活動和鍛煉建議

　　2014年5月20日，美國心髒協會（AHA）和美國卒中協會（ASA）發布了一項新的科學聲明，將體力活動和鍛煉納入卒中後患者管理之中。這項聲明是對2004年卒中患者體力活動指南的更新。新指南得到了美國神經病學學會的認可。全文發表於Stroke雜誌。指南寫作組負責人、堪薩斯大學醫學中心Sandra A. Billinger博士指出，新指南的證據更強，因為我們納入了隨機對照試驗結果。

　　堪薩斯大學醫學中心 Sandra A. Billinger

　　此項科學聲明對卒中幸存者和照料者更具知道意義，聲明回顧了體力活動和鍛煉的醫學證據，強調體力運動的獲益，指出體力活動應貫穿於整個卒中康複過程。

　　進行體力活動前需進行評估，首先是患者心血管風險，高危患者需醫學評估並對運動進行監督。其次檢查患者神經係統/心肺功能穩定性和血液動力學應答，患者應盡早下床活動，但並未指出具體時機。

　　運動測試分級優化評估患者運動功能和心血管反應，包括心率、心律、運動時心電圖、收縮壓/舒張壓以及運動時主觀反應。作為最大運動分級測試的替代，患者可進行次級最大強度測試，如運動平板試驗、腳踏車試驗和橫臥步進亞極量運動試驗，6分鍾步行試驗，檢測運動處方後氧分壓。

　　運動處方其根本目的是改善有氧運動能力、改善步行效能，增強功能性獨立、減少心血管事件再發、改善認知功能、延長步行耐力、預防心血管危險因素、加強血管保健。持續長期訓練能增加日常活動獨立性，有彈性的訓練能增強運動幅度並預防殘疾，神經肌肉訓練課增強平衡性和協調性。運動處方應當既安全又有效，防止運動不足和運動過量，應采取適當的頻率、強度，合適的時間和運動類型。

　　共識中幾乎沒有對急性期卒中康複的有氧運動推薦，隻有支持前24 h早期代謝安全和可行性數據，還需進一步研究。亞急性期卒中康複方麵，共識支持運動訓練改善心肺適應能力，包括腳踏車測力、運動平板鍛煉和機器人協助步態訓練。少有研究指導亞急性期患者進行康複訓練。在卒中慢性期，研究支持有氧運動改善心肺參數，如果個體可耐受，常規訓練改善整體健康水平，分配給有氧運動訓練和肌肉強化訓練更多時間，例如社區集體活動可讓患者預後更佳。

　　嚴重卒中幹預現有研究集中在輕中度殘疾患者，並未對嚴重卒中患者進行研究。嚴重卒中患者的潛在治療方法包括機電行走，主要關注步態和移動性。針對運動平板試驗協助機器人外骨骼訓練的相關研究顯示有氧運動獲益。

　　實踐和試驗障礙大部分研究納入不穩定卒中幸存者，提示醫生對更多致殘卒中采取治療措施，對幸存者的治療更具挑戰性。實踐中遇到的障礙包括患者抑鬱、疲憊、動力或興趣缺失、自我效能感缺失、對運動訓練係統缺乏信心、恐懼（衰老、繼發性卒中和其他並發症）以及社會支持缺失。

　　治療差距指南推薦和臨床醫生處方行為之間也存在差異。包括是否檢測心電圖，依據臨床觀察和主觀報告處方，而不是客觀測量（峰值心率和峰值氧耗）。卒中後多久開始啟動遞進負荷運動試驗尚無文獻支持。

　　總之，卒中後運動不充分會降低治療價值，運動帶來的獲益已有證據支持。早期募集住院和社區患者進行專業運動訓練確實影響生活方式，改善整體健康。

　　AHA/ASA關於頸動脈夾層及與頸部推拿聯係的科學聲明

　　芝加哥羅瑤拉大學 Jose Biller

　　流行病學

　　年輕患者缺血性卒中風險和原因從病原學角度講，大血管動脈粥樣硬化發生率為2%~11%，小血管病占7%~14%，心髒栓塞相關占20%~47%，其他明確病因（如頸動脈夾層）為20%~34%，多因素為2%~3%。

　　頸動脈夾層通常為自發或外傷導致，表現為一個或多個動脈層撕裂，頸動脈狹窄、閉塞、夾層動脈瘤、腔內血栓、外滲出血，病變可發生於內膜下/子外膜或兩者兼有。頸動脈夾層有諸多缺陷，包括真皮層膠原纖維和彈性纖維超微結構病變，呈現季節性變化，常在秋季和冬季，可能由感染引起，或與C反應蛋白有關，提示炎症反應可能參與頸動脈夾層發生，與缺血性卒中相比，較少有典型血管性危險因素，頸動脈夾層相關因素如表1。

　　表1. 頸動脈夾層相關因素

　　創傷性顱外動脈夾層分為頸動脈夾層和頸椎動脈夾層。頸動脈夾層的引發因素可由直接損傷導致，如動脈損傷和下頜骨骨折，其他包括頸椎C2-3段拉伸，顱底骨折，扁桃腺損傷、窒息以及路腦損傷。頸椎動脈夾層主要誘因有寰樞關節半脫位，頸椎骨折，頸椎伸展或旋轉過度，頸部推拿，枕骨大孔區腫瘤，頭部撞擊（重金屬搖滾）。運動和頸動脈夾層也有密切關係。

　　頸部推拿定義為低速或高速低振幅按摩脊柱。頸動脈夾層和頸部推拿的關係來源於4項大規模研究，大部分患者為椎基底卒中，研究僅提示相關性，但並未得出因果關係結論。與頸部推拿相關的頸動脈夾層發生率從3/7.5萬降至1/50~100萬，椎動脈夾層發生率從5/10萬降至1/200萬。頸動脈夾層發生率遠高於椎動脈夾層。

　　生理機製

　　頸部旋轉和拉伸可導致血管拉伸，從而導致動脈血管夾層。拉伸可能導致血管腔狹窄，促進動脈內血栓形成。頸部推拿典型手法包括旋轉、側彎、屈曲、拉伸等。頸部推拿時頸椎骨質增生疾病或其他解剖學變異可能增加血管損害。頸動脈前段灌注可能涉及血管V4段，使血流變慢，單純的V4段損害可能與血管扭轉並穿透硬腦膜有關。若V4段發生夾層動脈瘤會導致蛛網膜下腔出血，但與頸部推拿無關。頸內動脈也可能在頸部推拿過程中受損。

　　患者預後

　　頸動脈夾層死亡率＜5%，損傷後卒中年發生率≤1%。有家族史患者風險更高。患者病發後前2個月內複發率較高，缺血性事件年發生率為0.3%~3.4%。缺血性事件發生風險與動脈狹窄或夾層動脈瘤並無顯著相關性。診斷為頸動脈夾層複發定義為良性。

　　診斷警告

　　當患者年輕且有明顯臨床症狀，無常見心血管危險因素，需疑診為頸動脈夾層。放射檢測並未發現其他典型顱內動脈病，可診斷為頸動脈夾層。沒有診斷金標準。建議采取血管壁影像學檢測，必要時重複多次。

　　血管再通時機

　　建議在發生頸動脈狹窄的前6個月內或更早，再通率約85%，應對閉塞的頸動脈夾層血管再通多次進行非侵入性研究，也可對治療期間的抗血小板和抗栓治療進行指導。

　　治療策略

　　可用抗凝劑和抗血小板藥。英國調查顯示，臨床用抗凝劑治療者有50%，30%接受抗血小板治療，20%接受上述兩種治療。在治療期間，因頸動脈夾層導致的急性缺血性卒中不建議停止溶栓治療，對顱外經動脈夾層不建議手術治療。

　　急性期治療通常采用靜脈內溶栓，對頸動脈夾層後急性缺血性卒中患者安全。血管內治療尚無隨機試驗支持，建議保守治療，除非患者有藥物治療禁忌或硬膜內擴展增加蛛網膜下腔出血風險。

　　AHA指南更新：缺血性卒中和TIA患者卒中預防

　　耶魯大學醫學院Walter N. Kernan

　　指南進行以下更新：①所有患者均應篩查肥胖，檢測體質指數（BMI），Ⅰ類證據，C級推薦；②所有患者應接受糖尿病篩查，Ⅱa類證據，C級推薦；③篩查血栓形成情況的用處並不明確，Ⅱb類證據，C級推薦；④可考慮睡眠期間研究，Ⅱb類證據，B級推薦；⑤未提及常規篩查同型半胱氨酸血症，Ⅲ類證據，C級推薦；⑥卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）患者若無磷酸酯抗體綜合征的臨床表現，或有缺血性事件的其他機製如動脈粥樣硬化，頸動脈狹窄或血栓，不推薦常規篩查抗磷酸酯抗體，Ⅲ類證據，C級推薦。

　　飲食和運動管理

　　減輕體重可帶來不少獲益，比如降壓、降血糖、降低C反應蛋白，提升胰島素敏感性，降低甘油三酯，提升高密度脂蛋白（HDL）水平。2013年一項發表在NEJM的研究發現，地中海飲食更能降低卒中、心肌梗死或心血管死亡，也可顯著降低卒中風險。

　　指南建議，鹽攝入應＜2.4 g（Ⅱa，C）；建議執行地中海飲食（Ⅱa，C）；如果患者有意願，建議參加運動項目（Ⅱa，C）；針對肥胖的治療獲益並不確定（Ⅱb，C）。

　　血壓管理

　　2013年多項相關指南建議，卒中後患者若血壓≥140 mm Hg[ESH/ESC指南、AHA/ACC/CDC指南和JNC 8指南（＜60歲）]，應啟動降壓治療。本指南建議，缺血性卒中/TIA患者如果前期未接受降壓治療，如果在發病幾天後，血壓≥140/90 mm Hg，應啟動降壓治療（Ⅰ，B）；對血壓＜140/90 mm Hg者啟動降壓治療，獲益不明確（Ⅰb，C）；降壓目標值或應從基線水平降低多少並不確定，應個體化，但應低於140/90 mm Hg（Ⅱa，B）；近期腔隙性卒中患者，建議收縮壓應低於130 mm Hg（Ⅱb，B）。據統計，血壓達標（＜140/90 mm Hg）卒中患者不足70%。

　　抗血小板治療

　　TIA和輕型卒中患者是雙聯抗血小板治療的特殊情況。指南建議，對輕型卒中和TIA患者發作24 h內聯合阿司匹林和氯吡格雷治療21天（Ⅱb，B）；近30天因顱內主要動脈嚴重狹窄（70%~99%）導致卒中或TIA的患者，在阿司匹林基礎上聯合氯吡格雷75 mg/d治療90天可能獲益（Ⅱb，B）。

　　機械心髒瓣膜是阿司匹林聯合口服抗凝劑的特殊情況。置入機械三尖瓣或主動脈瓣的患者，如在置入前有缺血性卒中或TIA病史且出血風險低，建議在維生素K拮抗劑基礎上聯用阿司匹林75~100 mg/d（Ⅰ，B）。

　　心房顫動和冠狀動脈疾病是阿司匹林聯合口服抗凝劑的另一特殊情況。對缺血性卒中或TIA患者不建議聯合口服抗凝劑和抗血小板治療，但如患者有明顯冠心病臨床症狀，尤其是急性冠狀動脈綜合征或置入支架者，建議應用（Ⅱb，C）。有急性缺血性卒中或TIA病史的患者，如無其他明顯誘因，建議6個月內延長心律監測（≈30天）篩查房顫（Ⅱa，C）。

　　對缺血性卒中後非瓣膜性房顫患者口服抗凝劑的指導

　　指南更新建議，對所有缺血性卒中或TIA患者均應處方口服抗凝劑，分享處方藥決策，可選藥物包括華法林、阿呱沙班和達比加群，腎功能受損者建議應用新口服抗凝劑，Ⅰ類證據；更新建議推薦利伐沙班證據為Ⅱa類；對大部分患者，在14天內應啟動抗凝治療，Ⅱa類證據。

　　症狀性頸動脈狹窄的推薦

　　如非侵入性檢測發現患者頸動脈狹窄＞70%或放射檢測狹窄＞50%，頸動脈支架術（CAS）可作為頸動脈內膜剝脫術（CEA）的替代治療，但僅在手術並發症發生率和死亡率＜6%時采用，Ⅱa類證據；對老年患者或不良解剖學特征者，CEA優於CAS，Ⅱa類證據；因顱內主要動脈中度狹窄（50%~69%）導致的卒中或TIA患者，不推薦行血管成形術或支架術（Ⅲ，B）；因嚴重狹窄（70%~99%）導致的卒中或TIA患者，不推薦Wingspan支架係統作為起始治療（Ⅲ，B）。

　　卵圓孔未閉

　　流行病學顯示，約30%患者為隱匿性缺血性卒中，研究發現，卵圓孔閉合術可用於隱匿性卒中。指南建議，隱匿性缺血性卒中或TIA、伴卵圓孔未閉且無深靜脈血栓患者，不推薦用卵圓孔閉合術（Ⅲ，A），原指南證據級別為Ⅱb。

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