本文作者：暨南大學附屬第一醫院 黃立安 徐安定 發自美國納什維爾

2015年國際卒中大會(ISC)濃墨重彩的熱點當屬急性卒中的血管內治療，多項研究的陽性結果將對急性卒中臨床實踐產生深遠影響。在缺血性卒中預防領域，例如血壓、血脂等危險因素控製方麵，雖然並沒有研究取得重大突破，但也不失一些亮點。

卒中前後血壓管理趨向積極

血壓領域最受關注的一項研究是美國邁阿密大學董(Chuanhui Dong)報告的NOMAS研究，其結果直接質疑美國《2014成人高血壓管理指南》(JNC8)大於60歲的無糖尿病及腎髒病人群收縮壓應控製在150mmHg以下的推薦意見。

NOMAS研究由邁阿密大學和哥倫比亞大學聯合進行，於270679人的社區中納入1706名大於60歲無糖尿病及腎髒病者，平均隨訪13年，共約167例發生卒中(其中86%為缺血性卒中)。結果顯示，與收縮壓控製在140mmHg以下的人群相比，收縮壓控製在140～150mmHg人群發生卒中的相對風險為1.7[95%可信區間(CI)1.2～2.6]，收縮壓在150mmHg以上者的卒中相對風險為1.4(95%CI0.9～2.0)。該研究提示，收縮壓控製在140～150mmHg者較140mmHg以下者卒中風險明顯升高，特別是在拉美後裔及黑人中。毫無疑問，高血壓是卒中的一個危險因素，但如何把握降壓目標值仍是臨床亟待解決的問題，這可能與種族也有一定關係。中國人群中卒中一級和二級預防的降壓目標值仍不明確，目前在卒中預防的血壓控製中我們仍強調達標(收縮壓小於140mmHg)與個體化相結合，需要更多來自中國人群的臨床研究數據。

雖然降壓對預防卒中發生非常重要，但遺憾的是，許多患者在卒中發生前並未得到很好的血壓控製。美國查特葉(Pia Chatterjee)教授關注卒中發生前的高血壓診治情況，分析SWIFT研究數據，在1193例卒中/短暫性腦缺血發作(TIA)患者中發現809例有高血壓，其中94例(11.6%)在本次卒中發生前未被診斷高血壓及接受治療，卒中前高血壓診治與否與種族、性別、年齡、教育程度、語言、宗教信仰無相關性，與有無醫療保險、1年少於1次就診初級醫療醫生明顯相關。我國情況更為嚴重，高血壓知曉率和治療率都很低，不少患者發生卒中後才知道自己患高血壓。

卒中前有難以控製的高血壓可能也是卒中預後不良的預測因素。馬卡多(Pedro Colla Machado)等發現，在1194例卒中患者中有186例有難治性高血壓(DTTH)，DTTH患者與非DTTH患者相比在入院時的血壓更高(未服藥和服用1、2、3、4種藥物者的血壓分別為146/82mmHg、151/84mmHg、154/83mmHg、153/83mmHg、169/88mmHg)，30天預後更差[改良Rankin量表評分(mRS)大於1的比例為54%對24%]，死亡率顯著升高(16%對1%)。這提示，臨床上對DTTH患者發生卒中更要予以重視，該類患者預後差，可能需要更嚴密的監測及幹預。魯米(Christianne L.Roumie)等觀察3153例卒中後患者，按照其出院時收縮壓分為小於140mmHg、140～160mmHg、大於160mmHg三組，觀察發現，出院時血壓越高者在出院後1年內血壓越難達標，越需要強化治療。

總體而言，卒中患者的血壓管理仍然有很多未知，人們對於高血壓對卒中的危害已有共識，本次大會上學者們對卒中前期與卒中後血壓管理的態度更傾向於積極。

他汀作用更獲肯定

他汀在缺血性卒中治療中地位愈加受到肯定。奧布賴恩(EmilyCO'Brien)等開展的PROSPER研究揭示了真實世界他汀應用情況。PROSPER研究對“跟著指南走(Get With TheGuidelines)”項目中大於65歲卒中後患者進行分析，主要預後包括在家時間(生存和排除急性及非急性看護時間)，次要預後包括全因死亡、全因再入院、卒中再入院和出血性卒中事件。2007-2011年納入77468例患者，54991例(71%)出院時服用他汀。校正基線差異後發現，他汀治療組較非他汀組出院2年後在家時間延長超過28天，主要心腦血管事件減少9%，死亡率下降16%，再次入院率減少7%，腦出血事件無明顯增多。既往關於他汀在卒中患者中應用的臨床研究多納入年輕患者，該研究是關於在真實世界中應用他汀的老年卒中患者獲益的大樣本量證據，他汀作為卒中預防的基本藥物再獲證實。

他汀對動脈粥樣硬化性卒中的治療益處已被SPARCLE研究證實，但在心源性卒中二級預防中是否有益尚無證據。中國台灣李(Meng Lee)等報告，對伴房顫的卒中患者，他汀治療顯示出減少卒中再發的作用。該研究分析中國台灣健康保險登記數據庫，對2003-2009年4455例診斷為缺血性卒中伴房顫的18歲以上患者平均隨訪2.8年，患者平均71歲。結果顯示，與非他汀組(未使用他汀)相比，他汀治療組(至少應使用他汀30天)再發心肌梗死(心梗)及卒中事件明顯減少[校正風險比(HR)0.84]，任何卒中再發也減少(校正HR0.82)，在顱內出血及心梗方麵無明顯差異。該研究顯示了他汀對心源性卒中預防的益處，雖然隻是回顧性分析，但這是來自真實世界的大型佐證，為將來他汀在該領域的臨床研究提供了基礎。

日本福間(Kazuki Fukuma)報告，他汀可減少腔隙性腦梗塞患者臨床惡化及早期複發。研究納入2011-2013年發病72小時內入院的277例腔隙性腦梗塞患者(平均72歲)。結果為，24例(8.7%)有進展性梗死[定義為神經功能惡化，美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分大於4分或30天內再發症狀性缺血性卒中]，21例(7.6%)表現為神經功能惡化，3例(1.1%)表現為再發症狀性缺血性卒中。單變量分析顯示，進展性梗死與基線梗死大小大於15mm、年齡、C反應蛋白、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)相關。在無進展性梗死患者組發現接受早期他汀幹預者更多(20.8%對1.9%)。多變量分析顯示進展性梗死與年齡[每10歲的比值比(OR)為1.67]、梗死大小≥15mm(OR5.26)、LDL-C(每10mg/dl的OR1.25)、他汀早期幹預(OR0.22)明顯相關。該研究提示，高齡、高LDL-C、梗死大小與腔隙性腦梗塞發生進展性梗死明顯相關，早期他汀幹預可減輕腔隙性腦梗塞臨床症狀惡化及再發。但該研究為小樣本隊列研究，尚需前瞻性大樣本臨床研究證實。

他汀其他獲益亦見報告。中國郭(Jiang Guo)研究發現他汀可減少卒中後感染。研究納入2011年1月～2013年8月卒中住院患者1863例，其中306例(16.4%)發生卒中後感染，1457例(78.2%)應用他汀(129例在卒中前應用，1328例在卒中急性期應用)。單因素分析顯示，急性期應用他汀者卒中後感染減少，校正年齡、性別、NIHSS評分、吞咽障礙、排尿障礙、留置胃管尿管後，多因素分析仍顯示急性期他汀治療與降低卒中後感染明顯相關(OR0.56)，但上述分析未顯示卒中前他汀治療減少卒中後感染。

綜合治療預防卒中再發作用確切

卒中二級預防需要抗栓治療、他汀、控製血壓等藥物長期綜合治療。

韓國樸(Jong-Ho Park)和美國歐比吉爾(Bruce Ovbiagele)對3680例卒中患者分析發現，與傳統血脂指標LDL相比，總膽固醇/高密度脂蛋白(TC/HDL)更能反映卒中心梗複合血管事件的再發風險(校正HR1.44)，卒中發生時症狀嚴重程度也與再發有關(校正HR1.07)。研究對患者出院後二級預防用藥(包括抗栓、他汀、控製血壓等)合理性做了0～Ⅲ級分級(0級未處方預防藥物，3級處方所有預防藥物)。隨訪2年發現，隨著預防用藥合理性級別增加，卒中發生率下降，0級者為15.9%，Ⅰ級為10.3%，Ⅱ級為8.6%，Ⅲ級為7.3%。與0級者相比，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級患者的卒中風險下降(校正HR分別為0.51、0.50、0.39)，卒中/冠心病/血管性死亡風險降低(校正HR分別為0.60、0.45、0.39)，全因死亡風險分別降低11%、29%、65%。該研究提示，對於卒中患者，二級預防最佳藥物組合的級別與卒中、主要血管性事件及死亡風險相關。

在我國臨床實踐中，有些患者甚至醫師會由於各種原因舍棄適當的二級預防藥物。臨床醫師應對卒中患者處方所有適合的二級預防藥物，因為這對預防卒中再發的作用是確切的。