“運動遲緩、肌僵直、靜止性震顫、姿勢不穩”是帕金森病(PD)的四大運動症狀。其中，“運動遲緩”是核心症狀，若再合並出現其他三大症狀之一，即可被認為存在“帕金森症”表現。

        除了PD以外，還有一群疾病同樣可以表現為類似的症狀，但它們對抗帕金森病藥物的反應差、病情進展更快、預後差，這群疾病被稱為“非典型帕金森綜合征”(atypical parkinsonism)，也被稱為“帕金森疊加綜合征”。根據病理研究結果，這群疾病被分為兩大類。一類為突觸核蛋白病(synucleinopathies)，包括路易體癡呆(DLB)和多係統萎縮(MSA);另一類為tau蛋白病(tauopathies)，包括進行性核上性麻痹(PSP)和皮質基底節變性綜合征(CBS)。隨著神經遺傳研究的進展，額顳葉變性(FTLD)的致病基因被發現與PSP和CBS有關聯。在染色體17連鎖性額顳葉癡呆伴帕金森綜合征(FTDP-17)中，帕金森症既可以是典型的PD樣表現，也可以表現為PSP和CBS樣症狀。C9ORF72擴增、染色體3連鎖性FTD(FTD-3)、VCP突變、TARDBP突變、FUS突變也都可以表現為帕金森症。此外，部分脆性X綜合征(FXS)、脆性X震顫/共濟失調綜合征(FXTAS)和脊髓小腦共濟失調(SCA)也可表現為MSA樣症狀。

        由此可見，臨床上鑒別“帕金森症”是對醫生專業知識和經驗的巨大挑戰，尤其在疾病早期，這些疾病的表現有很大的重疊性，因此，往往需要結合輔助檢查甚至基因診斷才有可能作出診斷。

        我們通過臨床實踐中遇到的1例“帕金森症”疑難病例，與大家一起分享鑒別診斷思路。

        典型病例

        69歲女性患者，以“行動遲緩3年，行為言語異常2年，加重3個月”為主訴入院。

        現病史

        患者2011年(約3年前)無明顯誘因出現行動遲緩、身體僵硬、動作笨拙、步行前傾前屈，走路易跌倒，表情減少，與人交流減少;無肢體不自主抖動，無明顯記憶力減退及定向力障礙。2011年 7月，患者於當地醫院診斷為“帕金森病”，開始服用多巴絲肼0.5片，一天3次，症狀有所改善。2012年上半年(發病後約1年)，患者開始出現行為異常，表現為吃飯時突然起身去拿別的物品或彎身去拾取地上的雜物，家屬未在意。2013年4月，患者運動症狀進行性加重，前往上海某醫院就診，多巴絲肼用量調整為1片，一天3次，並加用普拉克索0.25 mg，一天3次，症狀有緩解，無明顯異動症。2013年11月(發病後約2年)，患者出現言語較多，表現為重複他人話語或自言自語，無明顯幻覺。行為異常逐漸加重，表現為到處撿垃圾，飲食不知饑飽，外院將其多巴絲肼減為0.5片，一天2次，並加用美金剛1片，一天1次，患者言語行為異常減輕，但出現精神萎靡，全身乏力，坐立不穩。2014年2月24日，患者來我科住院治療，簡易精神狀態檢查量表(MMSE)評分17分，調整治療為多巴絲肼0.5片，一天3次，普拉克索0.125 mg，一天3次，症狀有所緩解後出院。出院後患者精神行為異常症狀又較前加重，出現罵人、用手抓飯、吃飯時口角流涎、隨地吐痰等症狀。近3個月來，家屬發覺患者行動笨拙加重，走路易摔倒，床上翻身困難，言語行為異常加重，自覺壽命將盡，哭笑無常，語無倫次，自言自語，重複語言，情緒不穩定，易傷心流淚，稍有不順即發脾氣，睡眠欠佳，大便失禁，生活不能自理。

        既往史

        患者10年前患“精神障礙”，表現為睡眠減少，大約每天2~3小時，曾於某醫院心理科就診，診斷為“抑鬱症”，服用文拉法辛及舒必利治療，半年後停藥，症狀基本緩解。高血壓病史4年，最高血壓150/90 mmHg，間斷口服苯磺酸氨氯地平片5 mg，1天1次治療，血壓控製良好。1年前有左眼白內障手術史。

        個人史

        無特殊。

        家族史否認陽性家族史。

        神經科查體

        神誌清楚，言語清晰，重複性少量言語，反應遲鈍，記憶力尚可，計算力、定向力不合作，左眼睜眼失用，眉心征陰性，雙眼各向活動度尚可，右側直徑3 mm，對光反射靈敏。左側瞳孔不規則，對光反射消失。雙側額紋鼻唇溝對稱，伸舌居中，懸雍垂居中，咽反射正常。鼓腮、露齒、吹哨動作正常。頸部肌張力高。四肢肌張力增高，左側明顯，四肢肌力正常，雙側腱反射對稱(++)，雙側巴氏征陰性，雙側掌頦反射陰性，腦膜刺激征陰性。深淺感覺檢查不合作。跟膝脛試驗、輪替試驗笨拙，閉目難立征陰性。直線行走時步態基本正常，後拉試驗陽性。

        輔助檢查

        常規生化未見異常。MMSE：11 分(文盲)。蒙特利爾認知評估量表(MoCA)： 5 分(文盲)。頭顱磁共振成像(MRI)：未見明顯異常。DAT-SPECT：雙側尾狀核和殼核DAT分布減少，右側較明顯(圖1)。FDG-PET：右側額顳葉代謝減低(圖2)。

       疾病分析

       定位診斷

        查體發現患者頸部肌張力高，四肢肌張力增高，左側明顯，雙側跟膝脛試驗、輪替試驗笨拙，後拉試驗陽性。結合病史中有行走緩慢、床上翻身困難、走路易摔倒等表現，確定為“帕金森症”，定位於錐體外係，黑質紋狀體通路受損。DAT-SPECT進一步支持該通路受累。

        查體發現患者重複性言語，語量少，反應遲鈍，記憶力尚可，計算力、定向力不合作，左眼睜眼失用，結合病史有異常行為、抑鬱情緒、性格改變等表現，定位於皮層高級功能受累，包括額葉、顳葉、頂葉功能受累。MMSE和MoCA檢測支持執行功能障礙、視空間障礙、語言、記憶障礙。FDG-PET進一步支持顳葉功能障礙。定性診斷

        根據定位診斷可發現該患者同時表現為“帕金森症”和“癡呆”，定性診斷可以從“帕金森症”的鑒別診斷這一思路出發。

        患者為69歲老年女性，66歲發病，病程3年餘，起病隱匿，逐漸進展，首發症狀為“帕金森症”，首先要鑒別的是該患者是否為原發性PD。

        該患者是否為偏側起病，病史未能詳細提供，但從查體來看，該患者以左側為重，病情進行性加重。這兩項支持PD的診斷。但除此以外沒有明顯的其他支持證據，且症狀雖對左旋多巴製劑有反應，但效果不佳。尤其在疾病早期，約在發病1年左右即出現行為異常，並進行性加重，同時出現言語異常，表現為重複語言，語量減少，即出現明顯的行為和認知障礙。盡管帕金森病癡呆(PDD)除了PD的表現外，也會出現認知障礙，但PDD的認知障礙在早期主要表現為執行功能障礙，即“皮質下癡呆”的特點。而該患者的行為和言語異常更傾向於“皮質性癡呆”。因此，該患者基本排除原發性PD和PDD的診斷。

        其次，該患者無腦卒中、腦外傷、腦炎病史，無神經安定藥物、抗精神病藥物長期使用史。雖在10年前曾因“抑鬱症”服用文拉法辛及舒必利，但半年後停藥。故基本排除繼發性帕金森綜合征可能。

        綜上，該患者定性診斷考慮為“帕金森疊加綜合征”。

        最終診斷

        在眾多“帕金森疊加綜合征”中，首先排除MSA，因該患者除錐體外係和皮層功能障礙外，無其他係統損傷依據。

        DLB的核心症狀是PD樣表現及認知波動，該患者無明顯認知波動，也無視幻覺，故基本不考慮DLB。

        PSP、皮質基底節變性(CBD)和FTLD均屬tau蛋白病，如前所述，三者在臨床上有許多重疊，在疾病早期鑒別困難。PSP的特征性眼動異常及CBD的特征性肢體失用和異肢現象均未表現出來，但借助於PDG-PET提示的右側額顳葉代謝減低，我們更傾向於CBD的診斷，但這是否為FTLD相關基因導致的CBD尚難定論，還需要隨訪，以及可能的基因檢測。