中山大學附屬第一醫院神經科 莫蓉 劉衛彬 邱力 歐昶毅 黃誌東 林中強

　　患者，女性，41歲，因“眼瞼下垂2年，吞咽困難1年，呼吸困難2周”於2012-01-18住院。患者2011-05出現構音不清，閉眼不緊，頭暈、思睡，打電話超過10 min後自覺構音不清加重，無眼瞼下垂，無飲水、吞咽困難。2011-07出現視物模糊，頭暈加重，非視物旋轉性，不規則服用溴吡新斯的明有效，藥效過去時仍有構音不清。檢查：胸部CT平掃+增強(2011-07-14)：前上縱膈內胸腺區軟組織密度影，考慮胸腺增生可能性大；右肺下葉胸膜下小結節。肌電圖(2011-07-30)示：右麵神經顳支重複神經電刺激(RNS)陽性(+)；左伸指總肌單纖維肌電圖(SFEMG)(+)。診斷為“重症肌無力(MG)”。2011-08-08行“擴大範圍胸腺切除術”，胸腺病理結果：胸腺增生。術後2個月病情穩定，構音不清完全緩解。2011-11出現咳嗽伴活動後氣促、胸悶，全身水腫，顏麵、雙下肢水腫明顯，有腹瀉、便血。入院檢查靜脈血示：抗核抗體4.13(<1為陰性)、抗dsDNA抗體1.36(<0.9為陰性)、抗SSA抗體(+)、補體C3 0.76 g/L、C4 0.14 g/L，抗環瓜氨酸肽抗體(抗CCP)14.60 U/mL、IgM 0.82 g/L、IgG 16.60 g/L、C3 0.60 g/L、C4 0.09 g/L、λ鏈8.35 g/L、直接Coombs試驗弱陽性(+/-)、抗腎小球基底膜抗體(GBM)(-)、抗心磷脂抗體Acl-IgM(+)；神經元烯醇酶(NSE)159.00 ng/mL、CEA 2.99 ng/mL、CFRA21-174.56 ng/mL、鱗癌抗原(SCC)18.4 μg/L；Hb 112 g/L、MCHC 303.0 g/L、MCH 21.80 pg、MCV 72.10 fL。心包液生化及常規：褐或黑色、混濁，小凝塊(+/-)，Rivalta反應(+)、白細胞、紅細胞均(++++)，Cl- 98 mmol/L、GLU 3.0 mmol/L、LDH 4984 U/L、TP 61.6 g/L、ALB 33.5 g/L、ADA 40.4 U/L，NSE 33.32 ng/mL；心包液未見結核杆菌，培養未見異常。24 h尿蛋白定量0.393 g/24 h。胸部CT示：大量心包積液；雙側胸腔積液伴雙肺膨脹不全；雙側腋窩淋巴結稍大。腹部CT平掃+增強示：少量腹水及盆腔積液，腹膜後淋巴結輕度增大；肝脾輕度腫大。臨床診斷：MG合並係統性紅斑狼瘡(SLE)。予靜脈滴注甲潑尼龍80 mg/d、CTX(安道生0.2/次，1次/d)、MTX(15mg/次，每周1次)、羥氯喹0.2 g/次，2次/d，以及強心、利尿及心包穿刺術治療3 d後氣促緩解，病情逐漸緩解，治療19 d後出院。2013-08隨訪患者無特殊不適，目前口服溴吡斯的明30 mg/次，2次/d。

　　【討論】

　　MG和SLE的發病均與自身免疫異常、自身抗體的產生有關。在理論上，某種抗體產生的速度和數量以及對靶組織的破壞達到一定程度時才會出現臨床症狀。

　　本例在胸腺切除術後出現SLE的表現。該病例的臨床特點：(1)胸腺切除術前具有典型MG臨床症狀，疲勞呈晨輕暮重，但無SLE臨床症狀。(2)新斯的明試驗(+)，胸腺CT平掃+增強：胸腺增生。肌電圖：右麵神經顳支RNS、左伸指總肌SFEMG(+)。(3)溴吡斯的明、激素治療有效。(4)胸腺切除術後出現明顯SLE臨床症狀，MG症狀緩解。(5)胸腺病理結果：胸腺增生。患者早期有典型MG症狀，而無SLE症狀。MG是由乙酰膽堿受體抗體(ACh-RAb)攻擊神經肌肉接頭處突觸後膜上乙酰膽堿受體(AChR)並導致其破壞的一種自身免疫性疾病，表現為骨骼肌病態疲勞及功能障礙。

　　MG合並SLE的患者臨床時有發現，其MG症狀普遍早於SLE症狀。MG患者胸腺切除後出現SLE少有報道，Park等曾經報道過2例。Steinberg等的動物研究表明，胸腺切除術會誘發自身免疫性疾病，其機製尚不清楚。SLE患者的胸腺組織中可見類似MG患者胸腺的生發中心。MG患者胸腺切除後可能引起免疫功能失調，調節性T細胞數量減少以及功能缺陷，導致機體自身免疫抑製功能減弱，B細胞功能亢進，產生多種自身抗體而最終演變成SLE，可能與上述情況有關。胸腺切除手術後出現新的自身免疫性疾病的可能機製，還有待進一步臨床觀察研究。

　　來自：中國神經免疫學和神經病學雜誌