中國卒中學會第一屆學術年會暨天壇國際腦血管病會議2015專題報道（CSA&TISC2015）

       首先張玉生教授介紹了亞洲AF患者的特點和傳統抗栓治療。根據流行病學調查研究顯示亞洲AF疾病負荷將持續增加，尤其是中國，到2050年中國男性房顫患者將達到250萬，女性房顫患者將達到310萬。多個大型RCT研究(如RE-LY、ROCKET、ARISTOTLE、ENGAGE)或注冊研究(如REALISE、RELY、RECORD)結果均顯示亞洲AF患者合並卒中/ TIA的比例均高於非亞洲人群。另外對36項人群研究的薈萃分析，納入了21個國家、9 151 929例人群，有8145例顱內出血患者。該分析提示亞洲人群基線顱內出血的發生風險更高，基本上是白人的兩倍以上。

        可見亞洲AF患者特點：

        • AF疾病負荷沉重

        • 卒中和栓塞風險更高

        • 顱內出血風險更高

        關於AF患者抗栓治療，2007年一項Meta分析發現，華法林直接與阿司匹林對比顯示華法林降低卒中風險達39%，提示AF患者卒中預防抗凝治療顯著優於抗血小板治療。而關於亞洲人群的一項來自香港的研究納入了9727例非瓣膜AF患者，隨訪3年以上，結果顯示抗凝治療效果>抗血小板>不抗栓。胡大一教授主持的大陸一項研究納入了非瓣膜AF患者704例，華法林預防中國大陸AF患者缺血性卒中的療效顯著優於阿司匹林。關於AF患者口服抗凝治療普及情況，RE-LY前瞻性AF登記研究，納入46個國家，15,400例急診AF患者，統計CHADS2≥2的AF患者使用華法林比例，結果北美華法林使用比例60%以上，西歐、中歐洲均在50%以上，而中國僅為10%左右，明顯較低。國內一項調查研究顯示中國大陸AF患者抗凝治療率僅為14.3%，明顯不足。關於AF患者對華法林治療的反應，4個NOAC AF Ⅲ期臨床研究顯示亞洲AF患者華法林組缺血性事件、出血事件發生率均高於非亞洲人群;多項研究提示亞洲AF患者國際標準化比值 (INR)易波動，削弱了華法林的療效和安全性，無論在臨床試驗還是真實世界中，亞洲AF患者服用華法林期間INR達標率均較非亞洲患者差。

        可見亞洲AF患者治療現狀：

        • 抗凝治療顯著優於抗血小板治療

        • 華法林治療率低

        • 華法林治療後INR達標率低

        • 華法林的治療反應不理想

        因此亞洲AF患者亟需新型口服抗凝藥：

        • 療效不劣於或優於華法林

        • 安全性優於華法林

        • 無需監測、無治療窗限製

        非瓣膜病AF患者新型口服抗凝劑(NOAC)：

        • 凝血酶抑製劑：達比加群(dabigatran) RE-LY研究

        • Xa因子抑製劑：利伐沙班(rivaroxaban) ROCKET-AF研究，阿呱沙班(apixaban) AVERROES和ARISTOTLE研究，依度沙班(edoxaban) ENGAGE-AF研究

        薈萃分析顯示NOAC在亞洲AF患者預防卒中/全身性栓塞的療效與總體人群結果一致，且NOAC在亞洲AF患者出血風險更小。

        國內外指南/專家共識對NOAC預防非瓣膜AF患者卒中的推薦：

        2014 AHA/ASA卒中/短暫性腦缺血發作預防指南

        • 對於陣發性或持續性非瓣膜性AF患者，均有必要使用維生素K拮抗劑(Ⅰ類，A級)、 阿呱沙班(Ⅰ類，A級)和達比加群(Ⅰ類，B級)預防卒中複發。應根據危險因素、價格、耐受性、患者偏好、潛在的藥物相互作用及其他臨床特點，包括腎功能以及INR達標時程(已服VKA患者)，進行個體化抗凝藥的選擇。

        • 非瓣膜性房顫患者使用利伐沙班預防複發性卒中是合理的(Ⅱa類，B級)。

        • 對於所有缺血性卒中或TIA患者，都不推薦口服抗凝藥(華法林或NOAC)與抗血小板藥聯合治療，但對合並明顯臨床冠狀動脈疾病(CAD)的患者，尤其是有急性冠狀動脈綜合征或支架置入術患者，這種聯合治療是合理的(Ⅱb類，C級)。

        • 對於伴有AF的急性缺血性卒中或TIA患者，如果不能接受口服抗凝藥，推薦單獨使用阿司匹林治療(Ⅰ類，A級)。與阿司匹林單藥治療相比，阿司匹林聯用氯吡格雷治療可能是合理的(Ⅱb類，B級)。

        2014缺血性卒中/TIA患者合並AF抗栓治療中國專家共識

        • 伴AF的缺血性卒中/TIA患者，推薦長期口服抗凝劑治療(I級推薦，A級證據)。抗凝劑可選擇華法林(I級推薦，A級證據) 或新型口服抗凝劑(達比加群、利伐沙班或阿呱沙班;I級推薦，B級證據)。新型口服抗凝劑療效不劣於或優於華法林，安全性更高。

        • 伴AF的缺血性卒中/TIA患者口服華法林抗凝過程中，應定期監測INR並調整其劑量，INR靶目標值為2.0～3.0 (I級推薦，A級證據)。

        • 對口服抗凝劑有禁忌、不依從或沒有條件使用者，推薦使用抗血小板治療(Ⅰ級推薦，A級證據)。氯吡格雷聯合阿司匹林的療效優於單用阿司匹林，但增加大出血風險，有一定的淨效益 (II級推薦，B級證據)。

        • 推薦對所有需抗栓治療的患者使用HAS-BLED評分等工具評估出血危險(I級推薦，B級證據)。HAS-BLED評分大於3分者仍可因抗栓而獲益，但應積極控製出血的危險因素，嚴密監測，並與患者做好溝通。

        2014中國缺血性卒中和TIA二級預防指南

        • 對伴有AF(包括陣發性)的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦使用適當劑量的華法林口服抗凝治療，以預防再發的血栓栓塞事件。華法林的目標劑量是維持INR在2.0-3.0(Ⅰ級推薦，A級證據)。

        • 新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，新型口服抗凝劑包括達比加群、利伐沙班、阿呱沙班以及依度沙班(Ⅰ級推薦，A級證據)，選擇何種藥物應考慮個體化因素。

        • 伴有AF的缺血性腦卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應用阿司匹林單藥治療(Ⅰ級推薦，A級證據)。也可以選擇阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療(Ⅱ級推薦，B級證據)。

        • 伴有AF的缺血性腦卒中或TIA患者，應根據缺血的嚴重程度和出血轉化的風險，選擇抗凝時機。建議出現神經功能症狀14d內給予抗凝治療預防腦卒中複發，對於出血風險高的患者，應適當延長抗凝時機(Ⅱ級推薦，B級證據)。