中國卒中學會第一屆學術年會暨天壇國際腦血管病會議2015專題報道（CSA&TISC2015）

        在6月27日下午的“卒中研究新進展”論壇，大會執行主席、首都醫科大學附屬北京天壇醫院王擁軍教授對2015年上半年卒中領域的重要研究進展進行解讀介紹。年中盤點每年都是天壇會重要看點，熱情的參會者們早早地就把會場圍得水泄不通，今年的亮點與重點明確、突出。

        臨床實踐方式變遷：從1.0到2.0時代

        2015卒中防治的最大進展

        王擁軍教授介紹，2015年卒中防治的最大進展有兩點：其一是在卒中預防領域，中華醫學會心血管病學分會主任委員霍勇教授領導的CSPPT研究發表在《美國醫學會雜誌》(JAMA)，他們在全球範圍內首次證實，中國高血壓患者降壓同時增加葉酸可以更有效地預防卒中;其二是急性缺血性卒中急性期血管內取栓治療走出陰霾，天空豁然晴朗。血管內治療被證實有效，這讓無數從事卒中急性期治療的醫生們振奮。

        循證醫學的劃時代成就

        王教授介紹，臨床實踐方式經曆著3個時期的變遷，即基於症狀的直覺/經驗醫學(昨天)、基於類型(pattern)的循證醫學(今天)、基於流程(algorithm)的精準醫學(明天)。循證醫學為卒中治療帶來了劃時代的成就，其中在急性期靜脈溶栓領域奠基式的研究是1995年發表在《新英格蘭醫學雜誌》(NEnglJMed)的NINDS研究證實rtPA(重組組織型纖溶酶原激活劑)溶栓有效。借用IT行業術語，卒中急性期治療進入1.0時代。

        急性缺血性卒中治療1.0時代的標準流程是：患者出現卒中症狀，撥打“120”急救電話，急救車將患者運送至卒中中心，經CT檢查未發現出血後直接靜脈溶栓。其循證醫學基礎包括NINDS研究、ECASS研究和ATLANTIS研究。為促進標準治療流程的落實、促進靜脈溶栓的落實，大家嚐試建立急診綠色通道、進行卒中中心認證、建立遠程卒中係統和移動卒中單元。

        2.0時代到來

        2013年，有關急性缺血性卒中介入治療發表的4項大型臨床試驗得出相同結論：對於急性缺血性卒中，動脈治療未給患者帶來任何好的結局，急性期動脈內治療無效。動脈治療像遭遇滑鐵盧，失敗似乎是宿命。

        時隔兩年，2015國際卒中大會同時發布4項臨床試驗(MRCLEAN研究、ESCAPE研究、EXTEND-IA研究、SWIFT PRIME研究)證實血管內治療有效。美國加州大學洛杉磯分校卒中中心薩韋爾(Saver)教授稱，急性缺血性卒中治療進入2.0時代。

        經過理智分析後，人們發現這4項研究取得陽性結果的重要原因有3點，治療延誤的縮短、支架技術的發展和精確的患者選擇。精確的患者選擇即通過更詳細的影像學評估方法挑選最可能從血管內治療中獲益的患者，這也是精準醫療的精髓。

        在1.0時代，靜脈溶栓後60%患者血管開通、35%患者血管未開通，5%發生出血轉化。進入2.0時代後，35%血管未開通的患者治療可以延續，患者再次通過急救係統到達高級卒中中心，進行更複雜的影像學檢查(側支循環檢查是必須的)，適用患者送入導管室進行血管內取栓治療。

        2.0時代的應對策略

        國際同行為2.0時代提出了應對策略。

        1.更新專業指南，中國在這方麵已走在世界前列，中國卒中學會率先製定《急性缺血性卒中血管內治療中國指南2015》(發表在《中國卒中雜誌》2015年第10卷第7期)，優先使用支架取栓裝置進行機械取栓(Ⅰ類推薦，A級證據)。

        2.建立或修改緊急救援醫療服務係統(EMS)和醫院間轉診模式，確保缺血性卒中患者能夠明確診斷，迅速進行tPA治療，之後得到取栓治療。需要調整EMS政策，當患者需要更多治療選擇的時候，需要平衡時間、距離和可能的治療適應證。

        3.在卒中中心應用CTA(CT血管造影)，確定取栓治療的適用性。

        4.應該保留或強調tPA使用的項目，所有適用患者應該先用tPA治療。

        5.參與注冊登記，需要在真實世界證實與臨床試驗類似的療效，並弄清楚年齡、性別、種族和地域的差別。

        6.使用標準績效評測反饋醫療質量，促進國家、地區的醫療質量改進計劃，反饋應該麵向院前和院內。

        7.對可取栓的卒中中心進行認證，提高高級卒中中心的能力，否則會有缺乏經驗、治療例數少的操作者可能使患者預後不良。

        最後，王擁軍教授還提到了急性缺血性卒中治療2.0時代的小插曲，即正在研究中的院前腦保護治療，包括硫酸鎂、NA-1和米諾環素，期待看到它們給卒中救治鏈帶來的變化。