專題：急性卒中血管內治療麵麵觀

中美指南同期發布，對急性缺血性腦卒中適宜患者：血管內治療首獲最高級別推薦

近日，中國卒中學會、中國卒中學會神經介入分會、中華預防醫學會卒中預防與控製專業委員會介入學組製定的《急性缺血性卒中血管內治療中國指南2015》（點擊紅字查看中國指南推薦內容）發布，全文刊登於2015年第10卷第7期《中國卒中雜誌》。幾乎同時，美國心髒學會(AHA)和美國卒中學會(ASA)更新了2013版《急性缺血性卒中早期管理指南》中有關血管內治療的推薦意見，全文6月29日在線發表於《卒中》雜誌。

美國指南

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1.符合重組人組織型纖溶酶原激活劑(r-tPA)靜脈溶栓條件的患者應接受靜脈r-tPA，即使正在考慮血管內治療(Ⅰ;A)。(同2013版)

2.滿足以下所有條件的患者應該接受支架取栓血管內治療(Ⅰ;A)。(新推薦)

卒中前mRS評分為0分或1分。

發病4.5h內根據專業指南接受了靜脈r-tPA溶栓。

梗死是由頸內動脈或MCA近端M1段閉塞引起的。年齡≥18歲。

評分≥6分。Alberta卒中項目早期CT(ASPECTS)評分≥6分。

能夠在6h內開始治療(腹股溝穿刺)。

3.正如靜脈r-tPA治療，縮短從出現症狀到通過血管內治療實現再灌注的時間與臨床預後的改善明顯相關。為確保獲益，應在卒中發生6h內盡早達到再灌注TICI2b/3級。(Ⅰ;B-R)。(2013版修訂)

4.對於頸內動脈或MCA近端M1段閉塞的AIS患者，在發病6h之後給予血管內治療的獲益不明確(Ⅱb;C)，需要更多的隨機試驗數據。(新推薦)

5.對於嚴格篩選的前循環梗死且有r-tPA溶栓禁忌證的患者，在發病6h之內進行支架取栓血管內治療是合理的(Ⅱa;C)。對於因時間或其他因素(既往有卒中史、嚴重的頭部外傷、出凝血障礙或正在接受抗凝治療)而存在禁忌證的患者，確定支架取栓血管內治療臨床獲益的證據尚不充分。(新推薦)

6.盡管獲益尚不確定，但對嚴格篩選的符合以下條件的AIS患者行支架取栓血管內治療可能是合理的：在發病6h內開始治療，MCAM2或M3段、大腦前動脈、椎動脈、基底動脈或大腦後動脈閉塞(Ⅱb;C)。(新推薦)

7.對於部分年齡<18歲、可在6h內開始治療(腹股溝穿刺)、大動脈閉塞的AIS患者，支架取栓血管內治療可能是合理的，但還沒有針對這個年齡段人群的治療獲益證據(Ⅱb;C)。(新推薦)

8.雖然獲益尚不確定，符合下述條件的AIS患者接受支架取栓血管內治療可能是合理的：能夠在發病6h內開始治療(腹股溝穿刺)，卒中前mRS評分>1分，ASPECTS評分<6分，或NIHSS評分<6分，頸內動脈或MCA近端M1段閉塞(Ⅱb;B-R)，需要更多的隨機試驗數據。(新推薦)

9.血管內治療前，r-tPA靜脈溶栓後，不需要觀察評估患者的臨床反應以獲得血管內治療的良好預後，因此不推薦(Ⅲ;B-R*)。(新推薦)

10.使用支架取栓優於MERCI裝置(Ⅰ;A)。在某些情況下使用支架取栓以外的機械取栓設備是合理的(Ⅱb;B-NR)。(新推薦)

11.使用近端球囊引導導管或大口徑遠端入路導管而非僅僅頸部引導導管結合支架取栓可能是有益的(Ⅱa;C)。未來的研究應評估哪些係統的再通率最高，同時非目標血栓栓塞風險最低。(新推薦)

12.技術上，血栓切除術的目標應該是動脈造影TICI2b/3級，以達到最好的功能預後(Ⅰ;A)。在發病6h內輔以補救(salvage)措施(包括動脈溶栓)以實現上述造影結果應該是合理的(Ⅱb;B-R*)。(新推薦)

13.對於近端頸動脈狹窄或完全閉塞的患者，在血栓切除時可考慮血管成形術和支架術，但有效性未知(Ⅱb;C)。未來需要更多隨機試驗。

14.使用動脈溶栓進行初始治療對於嚴格篩選的患者(大麵積缺血性卒中、發病6h以內、MCA閉塞)是有益的(Ⅰ;B-R)。然而，這些來自臨床試驗的數據不能反映當前實踐，例如某些藥物目前已經不可使用。動脈r-tPA有效劑量尚未確定，r-tPA也還未獲得美國食品和藥物管理局(FDA)批準用於動脈溶栓。因此，對支架取栓血管內治療的推薦程度高於動脈溶栓(Ⅰ;E)。(2013版修訂)

15.嚴格篩選、靜脈溶栓禁忌的患者卒中發生6h內行動脈溶栓是可以考慮的策略，但後果未知(Ⅱb;C)。(2013版修訂)

16.AIS血管內治療時采用清醒鎮靜而不是全身麻醉也許是合理的。但是麻醉技術的最終選擇應基於患者的危險因素、對手術的耐受情況和其他臨床特征進行個體化處理。需要更多隨機試驗數據(Ⅱb;C)。(新推薦)

*注：來源於1項或多項隨機臨床試驗的中等質量循證依據或其薈萃分析。