專題：急性卒中血管內治療麵麵觀

繆中榮教授

         2015年對於急性缺血性卒中(AIS)是具有曆史性意義的一年，在多項隨機對照試驗證實靜脈溶栓的臨床有效性以來，很長一段時間內靜脈溶栓一直是AIS首選的治療方案且被廣泛推廣和應用，使AIS人群得到了明確獲益。與此同時，有關AIS血管內治療的臨床試驗也在不斷進行，但早期試驗結果並未體現出血管內治療的優越性。隨著材料改進以及觀念的進步，AIS血管內治療在經曆了寒冬後，終於迎來了自己的春天。

        5大研究與指南發布

        從2014年底至今的幾個月中，5大隨機對照試驗MR CLEAN、EXTEND IA、ESCAPE、SWIFT PRIME及REVASCAT相繼在《新英格蘭雜誌》(NEJM)發表了陽性結果，證實血管內機械取栓可以使特定AIS患者獲益。

        基於這些最新研究證據，結合中華預防醫學會卒中預防與控製專業委員會介入學組2014年發表的《急性缺血性腦卒中血管內治療中國專家共識》，中國卒中學會組織國內本領域內專家通過查閱文獻、反複征求建議並討論，寫成了《急性缺血性卒中血管內治療中國指南2015》(以下簡稱《中國指南2015》)，並發布於中國卒中學會第一次大會，旨在總結目前有關AIS血管內治療的最新研究證據，提出適合我國針對AIS治療臨床可參考的標準及管理方法，並建議臨床醫生在參照該指南內容的基礎上，結合具體情況對AIS患者采取有針對性、個體化治療管理策略。

        與此同時，2015年6月29日，美國心髒學會(AHA)和美國卒中學會(ASA)在《卒中》上發表了對2013版《急性缺血性卒中早期管理指南》中有關血管內治療推薦意見的更新(以下簡稱《AHA/ASA指南2015》)，明確推薦在適宜人群中進行血管內治療。

        中美兩篇指南都對適合血管內治療的卒中病例給予了最高的推薦級別和證據級別(I類，A級證據)，這是首次在AIS治療中對血管內治療使用此類推薦。

        3大基本概念

        指南發布對目前AIS早期治療流程起到了很大的影響，但這並不意味著血管內治療完全替代了臨床最常應用的組織型纖溶酶原激活劑(tPA)靜脈溶栓治療。在臨床實踐中要嚴格遵循指南推薦意見，對患者進行充分評估。

        以下3點是在臨床實踐中必須要明確的方麵：①多項試驗結果無法改變當前現實，當患者懷疑卒中發作時，需要盡快送到初級卒中診療中心，以便給予tPA靜脈溶栓，靜脈溶栓仍然是AIS的一線治療方案;②所有符合血管內治療標準的患者應該考慮在進行tPA靜脈溶栓基礎上實施血管內治療，如果患者符合標準，應及時轉至能夠進行血管內治療的高級卒中中心進行救治;③需要為AIS患者建立完善的綠色通道轉運機製，以便適合血管內治療的患者能夠快速轉診至高級別綜合卒中中心進行血管內治療。

        適應證

        《AHA/ASA指南2015》還詳細指出了AIS患者適合血管內治療(支架取栓)的指標：①卒中前mRS評分為0分或1分;②急性缺血性卒中;③發病4.5小時內接受重組人組織型纖溶酶原激活劑(r-tPA)溶栓;④梗死是由頸內動脈或近端大腦中動脈M1段閉塞引起的;⑤年齡≥18歲;⑥NIHSS評分≥6分;⑦Alberta卒中項目早期CT(ASPECTS)評分≥6分;⑧發病6小時內開始治療。2014年發表的《急性缺血性腦卒中血管內治療中國專家共識》中也對血管內治療的適應證和禁忌證進行了相關描述，但《中國指南2015》中未單獨列出。

        治療流程

        在符合適應證的基礎上，臨床治療中應明確的是：縮短從出現症狀到血管內治療再灌注時間能夠獲得更好的預後，為了確保獲益，應盡早治療，早期使閉塞血管達到TICI再灌注(溶栓)血流2b/3級。《中國指南2015》在推薦意見中明確指出：推薦使用機械取栓治療發病6小時內的急性前循環大血管閉塞性卒中，發病4.5小時內可在靜脈溶栓基礎上實施(I類，A級證據)。這一條表明了血管內治療的意義和與靜脈溶栓的關係。此外，根據指南推薦，快速有效的再通是臨床獲益的關鍵：有機械取栓指征時應盡快實施(I類，A級證據)。有靜脈溶栓指征時，機械取栓不應妨礙靜脈溶栓，靜脈溶栓也不能延誤機械取栓(I類，A級證據)。對於機械取栓設備的應用，《中國指南2015》提出：優先使用支架取栓裝置進行機械取栓(I類，A級證據)。這些是我們在臨床實踐中應明確的治療流程變化。

        患者選擇與圍術期管理

        此外，對於患者選擇，《中國指南2015》提出了有關影像學檢測以及特殊患者診療策略的推薦，以指導臨床中適合血管內治療的患者選擇。

        在圍手術期管理及用藥上，《中國指南2015》對臨床較為關注的問題提供了相應推薦，但有些推薦意見尚待進一步臨床試驗驗證。

        總之，《中國指南2015》的發布為AIS血管內治療提供了證據支持和指導規範，改變了以往AIS早期的救治流程。在臨床實踐中，仍應以縮短治療時間為基本，選擇適合病例進行有效血管內治療以達到最佳獲益。