專題：急性卒中血管內治療麵麵觀

        早期血管再通以恢複血流灌注：急性缺血性卒中最合邏輯的治療

病例

        某75歲女性患者，因急性冠脈綜合征(ACS)在我院心內科行急診經皮冠狀動脈介入(PCI)手術。

        術後予以氯吡格雷和阿司匹林雙抗及低分子量肝素抗凝。

        術後第7天早8時發現其昏睡、左側肢體全癱、偏身痛刺激反應差。據同病房患者提供信息，患者在淩晨3~4點曾用洗手間。

        我中心緊急會診，美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分19分,予以計算機體層攝影(CT)急查未見出血，考慮急性缺血性卒中(AIS)、完全前循環梗死、醒後卒中(wakeupstroke)、大腦中動脈閉塞?

        作為醒後卒中，患者發病時間不詳，已超出靜脈溶栓時間窗(4.5h)。如何處理該患者?按照經典指南，隻有動脈溶栓[發病6小時內大腦中動脈(MAC)閉塞可動脈溶栓]才適用。然而，作為已用雙聯抗血小板藥物及低分子量肝素患者，靜脈溶栓或動脈溶栓大出血風險極高。

        我中心緊急討論後，立即將患者轉入急診行全腦血管造影術(DSA)，擬行血管內治療。DSA證實右側MCA閉塞。予以Solitaire支架取栓，取出6厘米長血栓。

        術後MCA血管再通良好，患者神誌逐漸清醒，肢體肌力恢複良好，3個月mRS評分0分。

        這是一例非常成功的顱內大血管閉塞後血管內介入取栓病例。

啟示

        早期再通治療以恢複血流灌注是AIS最合邏輯的治療策略。上世紀90年代，具有裏程碑意義的NINDS試驗證實了3小時時間窗內重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)靜脈溶栓的有效性，但因時間延誤以及部分患者靜脈溶栓無法開通閉塞大血管，急性缺血性卒中血管內治療開通血管一直處於臨床探索中，直到最近才有一些鼓舞

        人心的結果報道，本文將就此情況展開相關討論。

      循證依據柳暗花明

        2013年《新英格蘭醫學雜誌》(NEJM)連續發表了3篇比較AIS靜脈溶栓和血管內治療的研究。

        結果顯示，雖然血管內治療的血管再通率更高，但患者臨床結局未見明顯好轉，這使缺血性卒中超早期血管內治療的前景烏雲密布。

        然而這些研究存在明顯缺陷，如：①采用第一代取栓裝置，可能導致取栓中血管損傷;②血管內治療時間延誤過長，部分患者靜脈溶栓失敗後才進行血管內治療，而非靜脈溶栓後快速橋接啟動血管內治療;③患者入組篩選不嚴格，部分入組患者非大血管閉塞，理論上小血管堵塞並不需取栓治療;④術中、術後並發症防治(如麻醉等)對患者的影響。

        自2014年年底至2015年中，5項卒中血管內治療研究(MR CLEAN、REVASCAT、SWIFT PRIME、ESCAPE、EXTEND-IA)相繼發布陽性結果，顯示大血管閉塞急性缺血性卒中的血管內治療效果明顯，血管內治療成為卒中領域的熱門話題。

        實際上，我國AIS血管內治療早有開展，已累積足夠病例且患者預後良好，但一直缺乏係統性研究和數據發表於權威雜誌。

        目前，我國正在開展該領域的本土研究，包括天壇醫院繆中榮教授牽頭的EAST研究和宣武醫院張鴻祺教授開展的“缺血性卒中急性期血管內治療技術”研究，希望中國本土的相關數據早日發表。

      臨床實踐仍需探索靜脈溶栓與介入取栓

        急性大血管閉塞血管內治療方興未艾，不少神經內科醫生對該項治療的臨床實踐存在困惑，這些問題仍處探索階段。

        靜脈溶栓仍然是缺血性卒中治療的ⅠA類推薦。血管內治療畢竟需要影像學檢查及DSA介入團隊操作，耗時長。如單純采用介入取栓，不可避免會錯過可能有效的靜脈溶栓治療。

        因此時間窗內患者應首選靜脈溶栓，但由於其大血管閉塞靜脈再通率僅為10%左右，所以應馬上予以橋接機械取栓。

        有靜脈溶栓指征時，機械取栓不應妨礙靜脈溶栓，靜脈溶栓也不能延誤機械取栓。

        靜脈溶栓後，是否須取栓取決於DSA顯示血管再通情況。並且，目前並無證據顯示靜脈橋接動脈治療較直接動脈治療增加出血並發症風險。

        術前影像學評估技術

        理論上小血管堵塞患者無需血管內治療，在血管內治療前應進行血管評估，但行血管形態或腦灌注的神經影像學評估會延誤時間，而缺血性卒中治療預後與治療及時程度明顯相關，因此要求理想的患者篩選影像學檢查手段快速且準確。

        MR CLEAN研究入選患者神經影像學檢查包括磁共振血管造影(MRA)或CT血管成像(CTA);EXTEND-IA研究入選患者神經影像學檢查為CTA及CT灌注成像(CTP)。

        目前不少缺血性卒中患者可能首先進入社區醫院，頭顱CT排除出血後第一時間行靜脈溶栓，症狀嚴重提示大血管閉塞的患者可立即轉診到綜合卒中中心橋接取栓，此時為節省時間可不再予CTA或者MRA檢查，而是第一時間行DSA明確顱內血管情況，以便機械取栓。

        血壓及抗栓管理

        介入取栓術中、術後最主要的並發症是顱內出血、再發栓塞。顱內出血是血管再通治療最嚴重的並發症，最新5項取栓研究顯示，症狀性顱內出血發生率在行介入取栓和單純靜脈溶栓治療的患者間無差異。由於血管再通考慮有高灌注因素，因此介入取栓術中、術後應控製血壓防止高灌注損害導致腦出血，目前具體血壓控製目標、控製時間尚不明確，我們認為術中及術後24小時血壓控製在正常範圍以內是合理的。

        介入取栓操作中可能導致斑塊脫落造成再栓塞，MR CLEAN研究顯示不同位置再發新梗塞率為5.6%(對照組1%)。術後的抗栓治療仍是有待探索的領域。按照rtPA靜脈溶栓治療指南，溶栓後24小時內因出血風險高不予患者抗栓治療，但參照心血管PCI，術後須三聯抗栓治療。介入取栓拉栓時可能損害血管內皮，且須預防血管堵塞再發，因此術後應予患者常規抗栓治療。我們認為如果患者無高出血風險，應予抗血小板聚集藥物，例如負荷劑量氯吡格雷或者替羅非班等，但這須進一步臨床驗證。

        總之，在AIS治療中，大血管閉塞特定人群的血管內治療獲益已得到證實，這將對腦血管病治療產生巨大影響，目前我國不少卒中中心尚未開展急診血管內治療。腦血管病同道們還須繼續努力，至少在我國綜合卒中中心開展血管內治療。

 本文作者：徐安定教授和黃立安副教授