專題：急性卒中血管內治療麵麵觀

        美國貝斯以色列女執事醫學中心《卒中》(Stroke)雜誌前主編馬克?菲舍(MarcFisher)

        5項研究取得陽性結果主要原因

        2014年底至2015年中發表的5項比較應用組織型纖溶酶原激活物(tPA)靜脈溶栓和血管內治療的臨床研究結果提示，在急性卒中治療中應用可回收的支架型取栓裝置(通常是Solitaire裝置)可帶來顯著臨床獲益。

        這5項試驗的設計實施盡管不盡相同，但有些共同的因素是血管內治療在臨床成功應用的基礎。

        在成功的急性卒中治療中，以下因素非常重要：①挽救有梗死風險的缺血組織;②時間很重要，時間越久挽救的組織越少;③影像有助於識別在已梗死組織中有小缺血核心以及存在較大缺血核心的患者;④成功再灌注的程度;⑤速度和效率對於挽救盡可能多的梗死組織至關重要。

        5項研究納入的患者均存在經非增強CT或CT灌注顯像ASPECTS評分確認的小或中等大小的缺血核心。

        5項研究中血管內治療獲益程度存在差異，但最強獲益體現在那些發病到穿刺再灌注時間短以及實現實質性再灌注患者比例較高的研究中。

        成功的血管內治療，高效團隊很重要

        為使盡可能多的患者實現成功再灌注，需要建立一個由醫生和其他醫務人員組成的組織良好且高效的團隊，使患者能夠快速抵達醫療機構、接受影像學檢查並盡快接受再灌注治療。

        影像檢查是治療方案中的關鍵環節，醫療團隊需要通過影像學檢查確認是否存在阻塞血管、是否適合接受血管內治療以及缺血核心是否不太大。多數血管內治療試驗中應用的ASPECTS評分操作相對簡單，但評分者間的一致性存在問題。目前，該評分尚不能以自動方式完成。筆者傾向於采用CT灌注顯像確認小於50~70ml的缺血核心，應用從澳大利亞研究得出的腦血流閾值(<對側正常半球腦血流的30%)。CT灌注顯像可使醫生快速獲得患者缺血核心體積信息。

        對臨床試驗結果進行正確解讀要求臨床醫生密切關注試驗進程。近期發布的美國心髒學會/美國卒中學會(AHA/ASA)急性卒中血管內治療指南有助於臨床醫生更好地理解5項試驗結果並在臨床實踐中使患者獲益。

        及時開展血管內治療，應加強卒中治療機構建設

        為急性缺血性卒中患者成功實施血管內治療，另一個關鍵問題是在世界不同地區組織和發展急性卒中治療護理機構。鑒於在急性卒中治療中時間非常關鍵，地方醫療機構的醫生和政府應組織建立卒中治療綠色通道，以保證患者盡快抵達最合適的醫院。

        在一些地區，大城市通常具備設施良好的綜合性卒中中心，存在近端血管閉塞的病情較重的卒中患者應直接被送至這些綜合卒中中心接受治療，而非先被送到那些無法進行血管內治療的初級卒中中心。

        在其他地區，在決定是否將患者轉運至綜合卒中中心之前，患者可能需要先接受評估，並在適宜時接受tPA靜脈溶栓。決定是否將患者轉運至綜合卒中中心，需要在初級卒中中心進行CT血管造影(CTA)，明確患者是否存在近端血管閉塞並適宜接受血管內治療。遠程醫療的廣泛開展可能也將促進醫生做出轉運患者的決定，尤其是在初級卒中中心缺少卒中專家和(或)CTA設備時更是如此。各個不同國家和地區需要發展出適宜自己的模式，並調整醫療資源以適應急性卒中治療新情況，以使卒中患者獲得最佳治療。 血管內治療5項研究結果的發布，對於急性卒中治療來說邁出了很大的一步，但仍有很多問題需要未來的臨床試驗來解決。對於經過篩選的患者迅速進行血管內治療效果明確。基於這些結果，相信未來在世界範圍內越來越多的急性卒中患者能夠接受有效的治療。