複旦大學附屬華山醫院神經內科 楊璐萌 程忻 淩倚峰 方堃 曹文傑 董強

        編者語：目前國內外急性腦梗死靜脈溶栓“到院至溶栓”時間要求在60 min之內。中國國家卒中登記顯示2007年9月至2008年8月，181例溶栓患者“到院至溶栓”中位數時間為116 min，延誤因素包含等待化驗報告。2007年美國缺血性卒中早期管理指南指出，排除凝血功能障礙、血小板減少及抗凝藥物的使用，溶栓不應該因等待血小板計數、凝血酶原時間等結果而造成延誤。但我們在臨床應用中仍存在一定風險，目前國內指南仍要求溶栓治療前應提供患者的血常規、凝血功能指標等相關數據，特殊情況下可以考慮患者是否有凝血功能異常的相關疾病史或既往是否行相關檢查以作為參考。因此，本研究結論尚有待於更進一步的研究及國內相關指南共識給予規範和指導。患者的相關病史、用藥史及已有的化驗結果是決策的重要參考。

        上期我們說到榕溶栓治療效果好不好，依賴於發病至治療的時間。院前時間需要更好的公眾教育、公共急救設施和運輸才能進一步提高。作為院內治療來說，華山醫院溶栓團隊認為最重要的限速環節在於實驗室檢測。因此本研究旨在明確急性缺血性卒中(acute ischemic stroke, AIS)患者血小板減少以及凝血功能異常的發生率;探討不等待該結果即開始靜脈溶栓能否縮短入院至溶栓時間(DNT)，對溶栓的安全性是否造成影響。

        華山醫院神經內科溶栓團隊回顧性分析2009年1月至2013年3月複旦大學附屬華山醫院神經內科收治的發病在12 h內的AIS和短暫性腦缺血發作(TIA)患者，觀察血小板減少及凝血功能異常的發生率。回顧性分析同期予重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)靜脈溶栓的患者，自2012年6月26日起，溶栓治療急診流程進一步改進，排除相關病史用藥史並經患者知情同意後，不等待血常規及凝血功能報告即開始行rt-PA靜脈溶栓，按照是否等待血小板及凝血功能報告分為等待組(83例)與不等待組(37例)，比較兩組DNT、療效及安全性。共納入發病在12 h內的AIS和TIA患者298例，其中8例存在血小板減少或凝血功能異常。行靜脈溶栓者120例，不等待組DNT中位數59min，等待組DNT中位數90min(U=870.000，P<0.01)。

        兩組早期療效、症狀性腦出血發生率、7 d病死率和3個月良好預後比例差異無統計學意義。結論 AIS患者早期血小板減少和凝血功能異常發生率很低。AIS患者靜脈溶栓前不等待血小板和凝血功能指標可以顯著縮短DNT，未觀察到其安全性減低。

        自2012年6月26日起，華山醫院神經內科優化急性卒中急診流程，設“7 天-24小時”溶栓組，從管理角度簡化院內流程。排除相關病史及用藥史後，不等待血小板和凝血功能結果即啟動溶栓治療，發現可明顯縮短DNT，且未引起sICH和7 d病死率的增加。但兩組患者早期療效及3個月良好預後比例差異無統計學意義，考慮原因可能與兩組患者的基線數據匹配，尤其起病至溶栓時間無明顯差異有關。不等待血小板和凝血功能結果即予以溶栓，在已發表的文獻中尚未見相關研究。

        華山醫院神經內科溶栓團隊通過詢問病史如血小板減少、肝腎功能異常、服用抗凝藥等，可以早期判斷患者是否可能存在血小板降低或凝血功能異常的情況。血小板減少、使用抗凝劑伴凝血功能異常在歐洲卒中組織和美國卒中協會指南中均被列為靜脈溶栓的排除標準。但部分排除標準采用NINDS(National Institute of Neurological Disorders and Stroke, NINDS)試驗標準，直接在臨床推廣，而不是基於隨機對照試驗使靜脈溶栓治療的安全及獲益最大化。其實一般情況下，血小板減少並不會顯著增加自發性大出血。目前尚無充分數據來評估血小板減少或凝血功能異常患者靜脈溶栓的安全性。在此類患者中進行靜脈溶栓的隨機對照研究也並不現實。因此本研究的結論很好地彌補了這方麵的空缺。

        美國AIS早期管理指南顯示DNT每縮短15 min，可降低5%的院內病死率。每延誤1 min，則會增加190萬個神經元、14 000萬個神經突觸和12 000 m有髓神經纖維的死亡。 盡早行靜脈溶栓的獲益大於不可預計的出血性體質溶栓後帶來的危害。 在排除相關病史用藥史後，AIS靜脈溶栓前不等待血小板和凝血功能指標聯合其他優化措施，可顯著縮短DNT，不增加sICH和7 d內的死亡風險。本研究尚存在一定不足：我們收集的AIS和TIA患者的發病時間為12 h以內，部分患者超過了溶栓時間窗;本研究的樣本量較小，尚缺乏大樣本量、多中心的研究來進一步證實研究結果。此結論僅為本研究所得，存在一定局限性，臨床上開展溶栓治療尚有待於更進一步的研究及國內相關指南共識給予規範和指導。本研究結論已經發表在《中華神經科雜誌》上。