高血壓

研究證實，腦卒中發病率、死亡率的上升與血壓升高關係密切，高血壓是腦卒中的主要危險因素，血壓和腦卒中風險的關係是連續、分級、一致、獨立、可預測的，而且在病因學上有顯著性;血壓越高，腦卒中風險越高。

【推薦意見】

(1)各級醫院需建立成年人首診測量血壓製度，各地應積極建立示範社區，及時篩查新發高血壓患者並給予治療和隨診;30歲以上者每年應至少測量血壓1次，高血壓患者應嚴格監測血壓，規律藥物控製治療，及時調整用藥劑量(I級推薦，A級證據)。積極推薦家庭自測血壓以促進血壓控製(I級推薦，A級證據)。

(2)早期或輕度高血壓患者首先采用改變生活方式治療，3個月效果仍不佳者，應加用抗高血壓藥物治療。中度以上高血壓患者除應改進飲食習慣和不良生活方式外，應進行持續、合理的藥物治療(I級推薦，A級證據)。

(3)降壓目標：普通高血壓患者應將血壓降至<140/90mmHg;伴糖尿病或腎病的高血壓患者依據其危險分層及耐受性還可進一步降低(I級推薦，A級證據)。老年人(>65歲)收縮壓可根據具體情況降至<150mmHg(I級推薦，A級證據);但如能耐受，應進一步降低(I級推薦)。

(4)正常血壓高值者(收縮壓120~139mmHg或舒張壓80~89mmHg)應促進健康生活方式並每年篩査高血壓(I級推薦，A級證據);如其伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性腎病者，應給予抗高血壓藥物治療(I級推薦，A級證據)。(5)若能有效降壓，各類抗高血壓藥物均應推薦以降低腦卒中風險。具體藥物選擇應基於患者特點和藥物耐受性進行個體化治療(I級推薦，A級證據)。

吸煙

吸煙是缺血性腦卒中的一項強有力的危險因素，可使其風險增加近1倍，使蛛網膜下腔出血的風險增加2~4倍。

【推薦意見】

(1)吸煙者應戒煙，動員全社會參與，在社區人群中采用綜合性控煙措施對吸煙者進行幹預，包括：心理輔導、尼古丁替代療法、口服戒煙藥物等(I級推薦，A級證據)。

(2)不吸煙者應避免被動吸煙(I級推薦，B級證據)。

(3)繼續加強宣傳教育，提高公眾對主動與被動吸煙危險性的認識。促進各地政府部門盡快製定公共場所禁止吸煙法規;在辦公室、會議室、飛機、火車等公共場所設立禁煙區和特定吸煙區，以減少吸煙的危害(II級推薦，B級證據)。

糖尿病

糖尿病是腦卒中的獨立危險因素，糖尿病可以將腦卒中的風險增加1倍以上，而大約20%的糖尿病患者最終將死於腦卒中。

【推薦意見】

(1)有腦血管病危險因素的人應定期檢測血糖(I級推薦)，必要時測定糖化血紅蛋白、糖化血漿白蛋白或糖耐量試驗。

(2)糖尿病患者應改進生活方式，首先控製飲食，加強體育鍛煉。2~3個月血糖控製仍不滿意者，應使用口服降糖藥或胰島素治療。

(3)糖尿病合並高血壓患者應嚴格控製血壓在140/90mmHg以下，可依據其危險分層及耐受性進一步降低(I級推薦，A級證據)。

(4)糖尿病患者在嚴格控製血糖、血壓的基礎上，聯合他汀類調脂藥可有效降低腦卒中的風險(I級推薦，A級證據)。不推薦他汀類藥物與貝特類藥物聯合應用預防腦卒中(B級證據)。

心房顫動

國外研究顯示調整其他血管危險因素後，單獨心房顫動(atrial fibrillation)可以增加腦卒中風險的4~5倍。

【推薦意見】

(1)40歲以上的成年人應定期體檢，早期發現心房顫動。確診為心房顫動的患者，應積極找專科醫師治療。對於年齡>65歲的患者，建議在初級醫療保健機構通過脈搏評估聯合常規心電圖檢查進行心房顫動篩查(II級推薦，B級證據)。

(2)應根據心房顫動患者的絕對危險因素分層、出血風險評估、患者意願以及當地醫院是否可以進行必要的抗凝監測，決定進行何種抗栓治療(I級推薦)。

(3)瓣膜性心房顫動患者，如CHA2DS2-VASc評分>2且出血性並發症風險較低的人群，建議長期口服華法林抗凝治療[國際標準化比值(international normalized ratio，INR)目標值範圍在2~3;I級推薦，A級證據]。

(4)非瓣膜性心房顫動患者，CHA2DS2-VASc評分多2分且出血性並發症風險較低的患者，建議口服抗凝治療(I級推薦)。可選擇華法林(INR目標範圍2〜3;A級證據);在有條件的情況下，也可選擇新型抗凝劑，如達比加群、阿呱沙班及利伐沙班(B級證據)。

(5)非瓣膜性心房顫動患者，CHA2DS2-VASc評分為1分且出血性並發症風險較低的患者，可不選擇抗栓治療，也可選擇抗凝或阿司匹林治療(III級推薦，C級證據);對於CHA2DS2-VASc評分為0分的非瓣膜性房顫患者，不需要抗血栓治療(II級推薦，B級證據)。

(6)對於不適合長期抗凝治療的心房顫動患者，在有條件的醫療機構可考慮行左心耳封堵術(III級推薦，B級證據)。

其他心髒病

除心房顫動外，其他類型的心髒病也可能增加腦卒中的危險。

【推薦意見】

成年人應定期體檢，早期發現心髒病(I級推薦)。懷疑為心髒病的患者，應積極找專科醫師治療;可根據患者的總體情況及可能存在的其他危險因素製定具體的腦卒中預防方案。

血脂異常

血脂異常與缺血性腦卒中發生率之間存在明顯相關性。

【推薦意見】

(1)40歲以上男性和絕經期後女性應每年進行血脂檢査;腦卒中高危人群建議定期(6個月)檢測血脂(I級推薦)。

(2)血脂異常患者依據其危險分層決定血脂的目標值。首先應進行治療性生活方式改變，並定期複查血脂。改變生活方式無效者采用藥物治療，藥物選擇應根據患者的血脂水平及血脂異常分型決定(I級推薦)。

(3)血脂異常伴高血壓、糖尿病、心血管病患者為腦卒中高危/極高危狀態，此類患者不論基線LDL-C水平如何，均提倡采用改變生活方式和他汀類藥物治療，將LDL-C降至1.8mmol/L(70mg/dl)以下或使LDL-C水平比基線時下降30%-40%(I級推薦，A級證據)。

(4)對於他汀類藥物無法耐受的患者，可以考慮采用非他汀的降脂療法，例如貝特類、依折麥布、煙酸等，但這些藥物降低腦卒中風險的作用尚未得到證實(III級推薦，C級證據)。

(5)可以考慮將煙酸用於HDL-C降低或脂蛋白(a)[Lp(a)]升高者，但其對預防缺血性腦卒中的作用尚未得到證實。因煙酸治療有增加肌病的風險，應謹慎使用(B級證據)。

(6)可考慮貝特類藥物用於高甘油三酯血症患者，但其對缺血性腦卒中預防的有效性尚未得到證實(III級推薦，C級證據)。

無症狀頸動脈狹窄

【推薦意見】

(1)建議無症狀頸動脈狹窄患者每日服用阿司匹林和他汀類藥物，篩查其他可治療的腦卒中風險因素，進行合理的治療並改變生活方式(I級推薦，C級證據)。

(2)腦卒中高危患者(狹窄>70%)，在有條件的醫院(圍手術期腦卒中和死亡發生率<3%的醫院)可以考慮行CEA(II級推薦，A級證據)。行CEA的患者，如無禁忌證，圍手術期與手術後均建議服用阿司匹林(I級推薦，C級證據)。

(3)對慎重選擇的無症狀頸動脈狹窄患者(狹窄>70%)，在有條件的醫院可以考慮行預防性CAS(III級推薦，B級證據)，但CAS與單純藥物治療相比的有效性尚未得到充分證實。

(4)對無症狀頸動脈狹窄>50%的患者，建議在有條件的醫院定期進行超聲隨訪，評估疾病的進展(II級推薦，C級證據)。

飲食和營養

觀察性研究顯示飲食中的一些營養素與腦卒中風險相關。

【推薦意見】

(1)每日飲食種類應多樣化，使能量和營養的攝入趨於合理;采用包括水果、蔬菜和低脂奶製品以及總脂肪和飽和脂肪含量較低的均衡食譜(I級推薦，A級證據)。

(2)建議降低鈉攝入量和增加鉀攝入量，有益於降低血壓，從而降低腦卒中風險。推薦的食鹽攝入量<6g/d，鉀攝入量多4.7g/d(I級推薦，A級證據)。

(3)強調增加水果、蔬菜和低脂肪奶製品的攝入並減少飽和脂肪的攝入：每日總脂肪攝入量應小於總熱量的30%，飽和脂肪小於10%;每日攝入新鮮蔬菜400~500g、水果100g、肉類50~100g、魚蝦類50g;蛋類每周3~4個;奶類每日250g;食油每日20~25g;少吃糖類和甜食(I級推薦，A級證據)。

缺乏身體活動

身體活動可降低腦卒中風險，且不受性別或年齡的影響。

【推薦意見】

(1)應選擇適合自己的體力活動來降低腦卒中風險(I級推薦，B級證據)。中老年人和高血壓患者進行體力活動前，應考慮進行心髒應激檢查，全方位考慮患者的運動限度，個體化製定運動方案。

(2)健康成人每周應至少有3~4次、每次至少持續40min中等或中等以上強度的有氧運動(如快走、慢跑、騎自行車或其他有氧代謝運動等)(I級推薦，B級證據)。

肥胖

伴發高血壓、心髒病及糖尿病的腦卒中與超重或肥胖相關。

【推薦意見】

(1)在超重和肥胖者中，推薦減輕體重，降低血壓，以減少腦卒中風險(I級推薦，A級證據)。

(2)超重和肥胖者可通過健康的生活方式、良好的飲食習慣、增加身體活動等措施減輕體重(I級推薦)。

代謝綜合征

代謝綜合征是由一組獨立疾病組成的疾病群，其定義或診斷標準尚未統一，目前常用的診斷標準包括世界衛生組織、美國國家膽固醇教育計劃、中華醫學會糖尿病分會和國際糖尿病聯盟等4個標準，這些標準在入選診斷條件的多少和診斷值的切點上仍存在差異。

【推薦意見】

(1)代謝綜合征患者應從改變生活方式和藥物治療2個方麵給予積極主動幹預，針對代謝綜合征的各個獨立疾病進行管理(I級推薦)。

(2)藥物治療應根據患者的具體情況，針對不同危險因素，實施個體化治療(包括降低血壓、調節血脂、控製血糖及抗血小板治療等)。

飲酒

大多數研究表明，酒精消耗和全部腦卒中及缺血性腦卒中風險呈一種“J”形關係。也就是說，輕、中度飲酒可能具有一定保護作用，而過量飲酒則會使腦卒中的風險升高。

【推薦意見】

(1)飲酒者不提倡大量飲酒(I級推薦，A級證據)。不飲酒者不提倡用少量飲酒的方法預防心腦血管疾病。

(2)飲酒者應適度，男性每日飲酒的酒精含量不應超過25g，女性減半(II級推薦，B級證據)。

高同型半胱氨酸血症

大量研究結果均支持同型半胱氨酸血漿水平的升高與動脈粥樣硬化性疾病存在聯係，可使包括腦卒中在內的動脈粥樣硬化性血管病的危險性增加2~3倍。

【推薦意見】

(1)普通人群(非妊娠、非哺乳期)應通過食用蔬菜、水果、豆類、肉類、魚類和加工過的強化穀類滿足每日推薦攝入葉酸(400μg/d)、維生素B6(1.7mg/d)和維生素B12(2.4μg/d)，可能有助於降低腦卒中的發生風險(II級推薦，B級證據)。

(2)高血壓病伴有高同型半胱氨酸血症的患者，在治療高血壓的同時加用葉酸可能會減少首次腦卒中發生的風險(II級推薦，B級證據)。

口服避孕藥

口服避孕藥(oral contraceptive，OC)與腦卒中(尤其是缺血性腦卒中)風險之間的聯係目前仍然存在爭議。一般來講，0C對腦卒中風險的影響較小，但對於高齡或伴有吸煙、高血壓、糖尿病、肥胖、高脂血症及先兆性偏頭痛等危險因素者，0C會使腦卒中的風險大幅增高。因此，上述女性應盡量避免使用0C，而在0C使用者中應積極治療腦卒中的危險因素。

【推薦意見】

(1)不推薦年齡>35歲，有吸煙、高血壓、糖尿病、偏頭痛或既往血栓栓塞病史等危險因素的女性使用口服避孕藥(B級證據)。

(2)對於那些使用口服避孕藥，並由此而導致腦卒中危險增加者，應更加積極治療已有的腦卒中危險因素(III級推薦，C級證據)。

(3)推薦在使用激素類避孕藥之前進行血壓測量和管理(I級推薦，B級證據)。

絕經後激素治療

多數研究顯示絕經後激素替代治療(hormone replacement treatment，HRT)可增高腦卒中的發生風險。

【推薦意見】

不推薦絕經後激素替代[結合雌激素(conjugated equine estrogen，CEE)，聯合或不聯合甲經孕酮(medroxyprogesterone，MPA)]或選擇性雌激素受體調節劑(如雷洛昔芬、他莫西芬或替勃龍)治療用於腦卒中一級預防(A級證據)。

睡眠呼吸紊亂

睡眠呼吸暫停低通氣指數(apnea-hypopnea index，AHI)是診斷睡眠呼吸暫停的重要參數，AHI描述了在睡眠期間呼吸事件(呼吸暫停或氣流減少)發生的次數。

【推薦意見】

(1)對有睡眠呼吸紊亂的高風險人群進行篩查，有條件時可行多導睡眠圖(polysomnography)監測睡眠呼吸紊亂(III級推薦，C級證據)。

(2)對有嚴重睡眠呼吸暫停的患者可以進行持續氣道正壓通氣等治療(III級推薦，C級證據)。

高凝狀態

遺傳性和獲得性高凝狀態稱為易栓症，獲得性易栓症稱為抗憐脂抗體綜合征(antiphospholipid syndrome)。大部分遺傳性和獲得性高凝狀態與靜脈血栓形成有關，而與動脈源性缺血性腦卒中關係不大。

【推薦意見】

(1)通過基因篩查檢測遺傳性高凝狀態對首發腦卒中一級預防的有效性尚未得到證實(III級推薦，C級證據)。

(2)對具有遺傳性和獲得性的無症狀易栓症患者采用特異療法對腦卒中一級預防的有效性尚未得到證實(III級推薦，C級證據);不建議對持續性抗磷脂抗體陽性的患者使用小劑量阿司匹林進行腦卒中一級預防(B級證據)。

炎症和感染

炎症不僅可以加劇腦卒中急性期的繼發性腦損傷，也可以阻礙腦卒中後的神經功能恢複炎症具有致栓作用，它和心房顫動一樣，也是一個主要的腦卒中危險因素。

【推薦意見】

對腦血管病高危人群可以考慮檢測炎性因子，如超敏C反應蛋白或脂蛋白相關磷脂酶A2，評價腦卒中的發生風險。但將炎性因子作為臨床常規檢査以預測人群腦卒中發生風險的有效性尚未得到證實(II級推薦，B級證據)。

偏頭痛

有文獻報道，先兆性偏頭痛患者腦卒中特別是缺血性腦卒中的風險明顯增加，且女性高於男性;有證據顯示吸煙、使用口服避孕藥可使年齡<45歲的女性偏頭痛患者發生腦卒中的風險進一步增加。

【推薦意見】

(1)對於有先兆的女性偏頭痛患者，應重視腦卒中的預防。吸煙者建議戒煙(I級推薦，B級證據)。

(2)通過降低偏頭痛發作頻率有可能減少腦卒中發生風險，但應避免過度使用收縮血管的藥物(III級推薦，C級證據)。

(3)不建議在偏頭痛人群中使用卵圓孔未閉封堵術來預防腦卒中(B級證據)。

遺傳因素

一項薈萃分析研究顯示陽性腦卒中家族史增加近30%的腦卒中風險。

【推薦意見】

詢問家族史可有助於識別腦卒中高風險個體(II級推薦，A級證據)。

(2)對於一級親屬中有≥2例患蛛網膜下腔出血或顱內動脈瘤者，可以應用無創性檢查方法篩查未破裂的顱內動脈瘤(III級推薦，C級證據)。

阿司匹林用於腦卒中的一級預防

【推薦意見】

(1)不推薦阿司匹林用於腦血管病低危人群的腦卒中一級預防(A級證據)。

(2)對於無其他明確的腦血管病危險因素證據的糖尿病或糖尿病伴無症狀周圍動脈性疾病(定義為踝肱指數≤0.99)的患者，不推薦阿司匹林用於腦卒中一級預防(B級證據)。

(3)在腦卒中風險足夠高(10年心腦血管事件風險為6%~10%)的個體中，可以使用阿司匹林進行腦血管病預防。對更高風險的患者(10年心腦血管事件風險>10%)，使用阿司匹林預防腦血管疾病是合理的，其獲益遠超過風險(II級推薦，A級證據)。

(4)可以考慮阿司匹林用於預防慢性腎病患者(腎小球濾過率<45ml•min-1•1.73m-2)首次腦卒中的發生(III級推薦，C級證據)。但這一建議並不適用於嚴重腎病患者(4或5期，腎小球濾過率<30ml•min-1•1.73m-2)。

首次腦卒中風險評估與預警

【推薦意見】

使用經過驗證的腦卒中風險評估工具有助於識別腦卒中高風險人群和可能從幹預治療中獲益的人群，但對於篩檢出的高危個體，具體治療還應根據其整體風險狀況確定個體化方案(II級推薦，B級證據)。

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