繆中榮教授

首都醫科大學附屬北京天壇醫院繆中榮教授團隊研究發現，對嚴重症狀性顱內動脈粥樣硬化狹窄患者，血管內支架成形術的短期安全性和有效性在中國人群中是可接受的。文章8月18日在線發表於《卒中》(Stroke)雜誌。

該研究納入因77%~99%狹窄且側支代償不良而出現症狀性顱內動脈粥樣硬化狹窄的患者。術者基於指南為患者實施球囊擴張支架(balloon-mounted stent)或球囊自膨支架(balloon predilation plus self-expanding stent)。30天主要終點為卒中、短暫性腦缺血發作和術後死亡。次要終點為成功血運重建。

從2013年9月至2015年1月，研究連續納入300例患者(58.3歲±9.78歲)，其中159例置入球囊擴張支架，141例置入球囊自膨支架。術後30天，卒中、短暫性腦缺血發作和術後死亡發生率為4.3%。97.3%的受試者血運重建成功。較置入球囊自膨支架的患者，置入球囊擴張支架的患者年齡較大、較小可能有大腦中動脈病變、更可能有椎動脈病變、更可能是MoriA型病變、較小可能是Mori C型病變、殘餘狹窄程度更低。(許茂怡編譯)

缺血性腦血管病發病率、複發率、致殘率及致死率均很高，不僅給患者造成巨大身體痛苦和精神折磨，同時也給家庭及社會造成極大負擔與壓力。

我國腦血管病70%~80%係缺血性腦血管病，且其發病率以9%的速度逐年遞增。

顱內動脈粥樣硬化狹窄的種族差異

顱內動脈粥樣硬化狹窄係缺血性卒中最主要病因之一，其發生率在不同種族間存在差異，亞裔和非洲裔人群明顯高於高加索裔人群。

北美Manhattan研究提示，在白人中顱內動脈粥樣硬化所致的缺血性卒中發生率為每十萬人3例，而在非洲裔人群中為每十萬人15例。

一項來自中國的屍檢研究顯示，30%的60~70歲人群和50%的80~90歲人群至少一支顱內動脈存在嚴重狹窄。

另外一項經顱多普勒超聲(TCD)研究還顯示，合並高血壓和糖尿病的中國人群中無症狀顱內動脈粥樣硬化狹窄發生率為20%~30%。

一項來自日本的研究顯示，15%的日本人存在無症狀顱內動脈粥樣硬化性狹窄。推測顱內動脈粥樣硬化的種族差異性與不同種族間基因易感性、生活方式和危險因素的差異有關。

中國顱內動脈粥樣硬化狹窄負擔

由我國王擁軍教授主導的中國顱內動脈粥樣硬化性狹窄研究(The Chinese Intracranial Atherosclerosis Study,CICAS)顯示在2864例腦缺血患者中，顱內動脈粥樣硬化狹窄發生率高達46.6%。鑒此顱內動脈粥樣硬化性狹窄已是我國乃至全球最重要的卒中負擔。

隨著我國人口的老齡化，顱內動脈粥樣硬化狹窄導致的各類問題也日趨嚴重。

因此，“找出有效的二級預防手段，降低顱內動脈粥樣硬化狹窄所致缺血性腦血管病的致殘率、致死率和複發率，提高患病人群的生活質量和延長國人壽命”已是我國重大慢性疾病防治的優先戰略。

WASID研究明確卒中複發高危人群

裏程碑式的WASID(Warfarin Aspirin Symptomatic Intracranial Disease，WASID)研究共入組569例50%~99%的顱內動脈粥樣硬化狹窄患者。該研究顯示狹窄程度70%~99%的症狀性顱內動脈粥樣硬化狹窄患者係卒中複發高危人群，其1年狹窄區域卒中發生率為18%，遠高於50%~69%症狀性狹窄人群中的類似指標(7%~8%);並明確顱內動脈粥樣硬化狹窄卒中複發的高危人群有以下三個特征：①症狀性狹窄;②狹窄程度70%~99%;③末次發病≤30天。

SAMMPRIS研究的局限性

最新SAMMPRIS(Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis,SAMMPRIS)研究顯示針對以上高危人群的治療，強化藥物治療加積極控製危險因素的效果優於血管內介入治療(30天終點事件率為5.8%比14.7%)。

該研究也發現介入治療組術後30天內主要終點事件發生率較高，然而這也許跟SAMMRPIS研究在設計流程中存在瑕疵有關：

首先，受試者納入標準是否合適?相當比例受試者截至入組時未接受抗栓治療，對該人群實施介入治療增加了圍手術期風險。

其次，受試者除外標準是否合適?SAMMPRIS研究沒有將嚴重的治療路徑迂曲納入除外標準。

最後，參與研究的神經介入醫師是否有足夠經驗實施血管內介入治療?

此外，在強化藥物治療組1-3年的卒中複發率加死亡率仍高達12.6%、14.1%和14.9%。

鑒此，我們認為SAMMPRIS研究並不是顱內動脈粥樣硬化狹窄介入治療臨床研究的終點，適合介入治療幹預的人群應係再發卒中的高危人群，如側支代償較差的症狀性顱內動脈狹窄。繼續開展針對國人症狀性顱內動脈粥樣硬化狹窄的介入治療研究，將有助於建立針對國人症狀性顱內動脈粥樣硬化狹窄治療的最佳方案，最終降低相關腦血管病的致殘率、致死率和複發率。

我國學者開展的工作

在此背景下，中國多中心缺血性腦血管病介入治療團隊在後SAMMPRIS階段持續開展的高流量和高質量顱內動脈粥樣硬化狹窄介入治療工作，正逐步改變SAMMPRIS研究公布以來不利於顱內動脈粥樣硬化狹窄介入治療的局麵:①完成並發表了《症狀性顱內動脈粥樣硬化狹窄血管內介入治療中國專家共識》，涉及介入治療適應證、禁忌證、術前及術後規範化管理，為指導國內相關臨床工作建立了規範性操作流程;②完成了全球第二個顱內動脈粥樣硬化狹窄最佳藥物治療和介入治療隨機對照研究，結果發表在Stroke雜誌;③全球首次提出顱內動脈粥樣硬化狹窄個性化血管內介入治療方案，強調根據治療路徑和病變形態學分型選擇合適的治療器械，前期單中心研究顯示30天終點事件發生率為4.4%。④積極建立基於影像學基礎的症狀性顱內動脈粥樣硬化狹窄卒中複發危險程度的評分體係，涵蓋斑塊易損性風險評估及狹窄遠端區域側支代償預警分級，並結合狹窄遠端測壓評估腦血流動力學改變，以期對症狀性顱內動脈粥樣硬化狹窄進行危險程度分層，從而更好指導幹預治療。

以上述臨床研究為基礎，近期完成的中國症狀性顱內動脈粥樣硬化狹窄介入治療多中心登記研究，入組患者300例，係全球最大病例數多中心登記研究，30天終點事件發生率4.3%，遠低於SAMMPRIS研究血管內介入治療組14.7%的類似指標。

展望

展望未來，我們聯合國內多個臨床中心還要繼續開展以下臨床科研工作：①針對現有支架係統再狹窄率高及操作困難缺點，設計具有自主知識產權的新型顱內支架，不僅增加係統柔順性及X線下可視性，還增加抗血栓藥物塗層及抑製再狹窄藥物塗層，預期能有效降低術中急性血栓及遠期再狹窄發生率;②設計和實施針對顱內動脈粥樣硬化狹窄卒中複發高危患者的介入治療與內科藥物治療的療效對比研究，確立顱內動脈粥樣硬化狹窄最佳治療方案。

這些研究成果不僅會進一步提高我國在相關領域的臨床科研地位，更為重要的是為顱內動脈粥樣硬化狹窄患者提供最佳診治流程。