本文根據南京軍區南京總醫院神經內科、南京大學神經病學研究所劉新峰教授報告內容整理。

　　急性缺血性卒中治療新時代

　　2015年是急性缺血性腦血管病大動脈閉塞治療的春天或新時代，最近NEJM雜誌連續發表了七篇有關大動脈閉塞治療的文章，在靜脈溶栓的基礎上，去實現有效的血流貫通。其實在2013年美國AHA/ASA《急性缺血性卒中早期治療指南》就指出r-tPA靜脈溶栓是首選（效果肯定、證據充分），但靜脈溶栓實際上並不是所有的血管都能開通的。在急性腦梗死裏麵，如大腦中動脈閉塞、基底動脈閉塞、或頸內動脈閉塞時，靜脈溶栓的再通率是有限的。

　　大腦中動脈M1段再通率約為30％，頸內動脈末端再通率僅為6％，也就是說，這些大動脈閉塞如果做了靜脈溶栓，不能明確血管已通或者沒通，對病人的治療實際上是大打折扣的。而動脈內介入處理具有其優勢，首先可以直視下判斷血流情況及治療效果，且再通成功率也遠高於靜脈溶栓（80％：30％），此外，其時間窗相對延長，適應症相對放寬。

　　今年2月份2015年國際卒中大會隆重召開，會議公布了四大重磅研究，即MR CLEAN、ESCAPE、EXTEND-IA及SWIFT PRIME（研究詳情如下），這四項血管內治療研究大獲全勝。彙總四項研究結果，顯示血管內治療極大改善了患者的功能預後。根據ESCAPE/SWIFT PRIME結果，NNT（mRS 0-2）=4，即意味著每治療4個患者，就可多1個患者恢複獨立生活的能力。

　　◎ MR CLEAN：卒中血管內治療，時間至關重要

　　◎ ESCAPE：血管內治療降低缺血性卒中患者死亡率

　　◎ EXTEND-IA：卒中血管內治療的“巨大獲益”

　　◎ SWIFT PRIME：支架取栓術治療卒中更有效

　　血管內治療取得自1996年溶栓治療以來卒中治療的最大突破，IMS-III的主要研究者Dr Joseph Broderick博士評論稱：“這是巨大的變化，也是卒中治療的新時代。”ISC項目主席Kyra Becker博士表示：“這些數據是一致且有說服力的，我們有責任將這種技術用於大血管閉塞的合適患者。”洛杉磯Cedars-Sinai醫學中心Patrick Lyden博士指出：“在不同試驗和不同國家均取得了很好的療效和安全性……毫無疑問動脈內介入處理應成為目前的標準治療。”

　　診療指南解讀

　　今年，中華醫學會神經病學分會神經血管介入協作組等製定了《中國急性缺血性腦卒中早期血管內介入診療指南》，並發表在《中華神經科雜誌》，該指南是急性血管內治療理論的本土化實踐。中國介入指南的核心要求包括時間要求、再通模式要求和評估隨訪要求三項。

　　指南推薦——時間要求

　　（1）對於發病6h內前循環大血管閉塞的急性缺血性卒中患者，可采用血管內介入治療（Ⅰ級推薦，B級證據）

　　（2）發病24小時內，後循環大血管閉塞的重症腦卒中患者，經嚴格評估可行血管內治療（Ⅲ級推薦，C級證據）

　　（3）動脈溶栓越早，效果越好，應盡早實施治療（Ⅰ級推薦，B級證據）

　　時間是血管內治療效果的關鍵因素。IMS-III分析顯示，血管內再通時間每增加30分鍾，獲得90天良好預後可能性下降12%。根據該研究結果估算，整個血管內治療需再壓縮70分鍾。由於靜脈溶栓前時間壓縮效果的同質性，時間壓縮隻能來源於溶栓到血管內治療再通時間段。理想時間譜為：靜脈推注到股動脈穿刺——60分鍾，穿刺到開始血管內治療——30分鍾，開始治療到血運重建完成——45分鍾。

　　現在，血管內治療之所以得到一個陽性結果，最重要的一點是時間壓縮了，還有使用的器械比原來好了。最新發表的4項陽性結果的臨床研究中發病到IV tPA僅用時<2h，CT至穿刺時間僅1h，平均發病6h內實現血管再通。

　　我國指南中要求的時間目標

　　劉教授在此還介紹了兩個病例（略），並得出一些實踐經驗與大家分享：介入治療的時間延誤是導致患者不良預後的重要且可控因素；結合實際情況建立落實綠色通道模式，能夠有效降低時間延誤。

　　指南推薦——再通模式要求

　　（1）在嚴格選擇的基礎上，可單獨使用取栓器或藥物溶栓聯合以實現閉塞血管再通（Ⅱ級推薦，B級證據）

　　（2）支架樣取栓器明顯優於Merci取栓器（Ⅰ級推薦，A級證據）

　　（3）靜脈-動脈序貫溶栓治療也是一種可供選擇的方法（Ⅱ級推薦，B級證據）

　　（4）急性期顱內動脈球囊成形術/支架植入術的有效性尚不明確，可根據患者個體情況選擇使用（Ⅲ級推薦，C級證據）

　　近期的臨床試驗更傾向支架樣取栓器的臨床使用，盡管ESCAPE和MR CLEAN允許使用任何已獲批的血管內介入設備，但逾80%使用最新一代的可回收支架Solitaire FR。新一代的取栓支架具有更高的血管再通率、更快的血管再通速度及並發症少等優勢。

　　在再通模式選擇的問題上，“南總方案”有自己見解。手術中強調會診討論的作用，形成介入團隊快速的討論協商機製對手術的進程起著積極地作用；其次選擇適合患者進行個體化介入的治療方式，如動脈溶栓、機械取栓、球囊碎栓或支架置入術，能夠提高患者的治療效果。

　　劉教授在此也列舉了兩個病例（略），得出一些實踐經驗與大家分享：介入治療模式的選擇無範式可尋，但結合多方麵意見，用最適合的方法或多種方法聯合以尋求最快速的實現血管再通級缺血組織的再灌注是終極目的。

　　指南推薦——評估隨訪要求

　　血管再通分級標準是衡量血管內介入治療後血流恢複的客觀影像學指標。目前采用的是mTICI評分標準，其可以判斷血管的再通情況及其遠端血管支配腦組織的灌注情況。我們還可以做一些影像學的篩查，但不要耽誤病人的血管開通。在患者術後24h、1個月、3個月及1年，應使用mRS和NIHSS評分對患者進行神經係統功能評估，如果mRS評分≤2分，則提示預後良好；同時了解有無腦卒中的複發。

　　規範化再灌注評估

　　目前我們正在開展一個有關基底動脈閉塞的臨床研究（BEST試驗），希望選擇8小時內急性基底動脈閉塞患者，隨機分組接受標準藥物治療和血管內介入治療，觀察90天的預後。目前全國有23家中心參與，計劃入組344例患者。

　　最後，劉教授也與大家分享了其在評估隨訪方麵的實踐經驗：影像的評估及隨訪體係的建立在有條件的醫療機構要遵從指南而又高於指南；在臨床實踐中努力形成新的理論從而進一步指導和帶動臨床工作。