組織急性偏頭痛藥物的治療方案

　　鑒於治療急性偏頭痛的選擇多種多樣，將它們組織到一個方案的邏輯框架中會有一定幫助，對於個體患者可以根據臨床情況選擇一個合適的策略。對於大多數偏頭痛患者來說，根據患者的病史和臨床特征，表3中的4種方案會有一種合適。前2個方案主要基於頭痛發作嚴重程度以及患者是否對對乙酰氨基酚和/或NSAIDs的療效滿意。如果方案1（對乙酰氨基酚/ NSAIDS）無效，那麼應嚐試方案2（曲坦類方案）。對於一些嚴重偏頭痛患者，可直接選擇曲坦類方案作為首選治療。

　　有些偏頭痛患者的頭痛程度不同，多種用藥方案可能比一種方案更有益，特別是如果能在發生偏頭痛後不久預測偏頭痛的嚴重程度，那麼多種用藥方案可能更好。例如，人們可能發現，中度疼痛使用NSAID最佳，更嚴重的頭痛可使用曲坦類藥物。

　　對於前2種方案療效不佳的患者，還有多種選擇可用，如表3所示（難治性偏頭痛方案3）。這種方案可能會涉及各種急救藥物，患者可在常用藥物無效時使用（例如，他們可能會考慮曲坦類-NSAID聯用作為自己平時的用藥，也可在常用緊急藥物無效的時候偶爾使用丙氯拉嗪栓劑急救）。可能的急救藥物的完整討論超出了本綜述的範圍，因此建議讀者參考加拿大頭痛學會指南（Canadian Headache Society Guideline）：偏頭痛的急性藥物治療（Acute Drug Therapy for Migraine Headache）。

　　方案4列出了可用於血管收縮藥禁忌患者的急性偏頭痛的治療選擇。已發現許多NSAIDs與心血管疾病風險增加有關，但目前還不清楚偶爾用於急性偏頭痛時風險有多明顯。與其他NSAIDs相比，萘普生鈉的心血管安全性相對較好。NSAIDs療效不佳的血管收縮藥物禁忌患者可使用含有阿片-鎮痛藥組合片劑。對患者進行藥物濫用性頭痛的教育，並進行藥物使用頻次監測非常重要。

使用急性偏頭痛的治療方案

　　總之，表3中總結的方案很容易應用到個體患者。對於大多數首次出現偏頭痛的患者而言，對乙酰氨基酚-NSAID方案比較合適，除非患者已經多次嚐試過這種非處方藥方案。如果患者的偏頭痛嚴重到通常會使他們臥床一段時間，省略對乙酰氨基酚-NSAID方案，直接采用曲坦類方案可能是最好的選擇。

　　對於大多數患者而言，如果對乙酰氨基酚-NSAID方案無效，並且如果沒有禁忌症的話，曲坦類方案則是下一種合乎邏輯的選擇。如果患者對曲坦類方案療效不佳，應啟動針對難治性患者的方案3。如果有血管收縮藥禁忌，應啟用方案4來代替方案2和3。

　　每個方案都有多種選擇，需要與患者一起製定決策。例如，對於方案2，通常在換為方案3（難治性患者方案）前嚐試幾種曲坦類藥物會比較合適。

　　最後，如果患者具有不同嚴重程度的偏頭痛，那麼他們可能需要使用NSAID治療輕度偏頭痛，使用一種曲坦類藥物治療更為嚴重的偏頭痛。有些患者可能需要使用單一方案中的多種藥物。例如，患者可能需要注射舒馬曲坦來治療目前已經發作的嚴重頭痛，但如果可以早期治療，他們可能更願意使用口服曲坦類藥物來治療發生在白天的頭痛。

特殊情況

妊娠。——通常認為對乙酰氨基酚和胃複安安全，雖然沒有藥物證實對妊娠期安全，並且藥物暴露理應盡量減少。對乙酰氨基酚與可待因相對比較安全，因為新生兒可能存在潛在的戒斷症狀，以及該藥的應用與急性剖宮產和產後出血具有輕度相關性，妊娠末期應謹慎使用。盡管不知道其他阿片類藥物是否會引起畸形，但也可能會對胎兒或新生兒產生不良影響。

　　如果其它NSAIDs更合適，妊娠期應避免使用ASA，因為其具有輕度延長血小板功能的作用。因為NSAIDs對動脈導管有影響，妊娠32周後應避免所有NSAIDs的使用。妊娠前3個月，人們會擔心該藥可能引起自然流產風險的增加，盡管最近的曆史隊列研究顯示，妊娠期間使用NSAIDs不是自然流產的獨立危險因素。

　　由於具有子宮收縮作用，麥角胺必須避免使用，但妊娠期間使用曲坦類則較安全。一項大型觀察性研究顯示，妊娠早期使用舒馬曲坦與胎兒畸形或不良妊娠之間沒有關聯，但妊娠中期及晚期使用舒馬曲坦則與子宮無力和臨產及分娩時失血> 500ml有關。一項包括528名妊娠早期暴露舒馬曲坦的女性的妊娠注冊得出結論稱，沒有發現與主要出生缺陷相關的畸形。有關於其他曲坦類藥物的數據則少得多。因此，有人可能會得出結論稱，對於嚴重幹擾了日常生活或者導致脫水的偏頭痛妊娠女性，舒馬曲坦可能是妊娠期間的一個用藥選擇。

哺乳期偏頭痛。——母乳喂養期間，對乙酰氨基酚被認為是安全的，而NSAIDs中，布洛芬是首選。鎮痛藥中應避免使用ASA，但偶爾使用雙氯芬酸和酮咯酸也是可以的。孕婦使用舒馬曲坦後的嬰兒暴露似乎很小，母乳喂養期間可以使用舒馬曲坦。胃複安，嗎丁啉，丙氯拉嗪，和茶苯海明都被認為是安全的。

　　如果必須使用阿片樣藥物的話，嗎啡是阿片類藥物的選擇，但如果母親出現明顯的鎮靜狀態，則應停止哺乳，1個月以下嬰兒及早產兒要慎用。因為產婦的新陳代謝狀態會變化，哺乳期間應避免使用可待因。

慢性偏頭痛

　　慢性偏頭痛患者代表了偏頭痛中更嚴重的一類。慢性偏頭痛的診斷標準要求患者必須有偏頭痛病史，一個月頭痛14天以上或至少3個月。重要的是，至少有8天必須符合偏頭痛的診斷標準，或對偏頭痛特異性藥物反應良好。慢性偏頭痛中使用的急性藥物與發作性偏頭痛中使用的一樣（一個月發作14天以下的偏頭痛）。慢性偏頭痛的急性偏頭痛治療方麵，由於頭痛頻率很高，對患者和醫生來說均是有難度的挑戰，因為避免急性藥物過度使用和導致藥物濫用性頭痛很重要。患者的教育對迎接這一挑戰至關重要，應最大程度開展偏頭痛預防性治療和行為治療模式。如果可能的話，應避免使用或盡量少使用含有阿片類和巴比妥類藥物組合，因為有引起藥物過度使用性頭痛的傾向。

偏頭痛的綜合治療和新方向

　　對於許多患者來說，急性藥物治療隻是整體治療計劃的一部分，整體治療計劃中還必須包括其它一些方式。這些包括改變患者生活方式和偏頭痛觸發特定因素的治療，行為治療模式類似放鬆技巧、散步、應激治療和藥物預防。

　　幸運的是，新型急性治療正在積極研究中或即將可以投入使用了。這些治療包括非侵入性迷走神經刺激治療偏頭痛發作，和單脈衝經顱磁刺激治療有先兆偏頭痛等新的治療模式。新的藥物攝入方式，包括經皮藥物遞送係統，以及可以更好地通過鼻粘膜的呼吸動力藥物傳送設備，也有希望在未來麵世。

結論

　　急性偏頭痛的治療很複雜，想讓偏頭痛的治療盡可能有效，通常需要患者和醫生特別注意。即使采用適當的急性療法，也並非所有的患者都能達到令人滿意的療效。新的研究無疑會增加我們對偏頭痛病理生理學的理解，並促使新治療方法的產生。作為結果，我們的患者可以期待未來急性偏頭痛的治療能比當前更加有效。

　　（全文完）

　 編譯自：Acute Migraine Treatment in Adults. Headache. 2015;55(6):778-793.