隨著我國老齡人口的增加，腦梗塞發病率呈逐年上升趨勢，成為危害公眾健康的公共衛生問題。腦梗塞可導致患者意識障礙、吞咽困難、電解質紊亂和應激性潰瘍等並發症，如果處理不當，患者易出現營養不良。許多循證醫學研究證實，營養不良與腦梗塞的不良結局顯著相關。因此，腦梗塞患者的營養支持逐漸受到重視。

　　病例介紹

　　一般情況 患者男性，73歲，2年前因“突發右側肢體活動障礙、失語、神誌不清”就醫。臨床診斷:腦梗塞。治療後病情平穩，患者目前神誌清，反應遲鈍，存在吞咽困難，窪田飲水試驗5級，為防嗆咳長期留置胃管。患者自起病以來，精神萎，胃納較差，大便5~6日1次，體重2年內下降約5 kg，現為求營養支持就診於營養門診。

　　既往史 否認糖尿病、冠心病等病史。

　　體格檢查 身高170 cm，體重約50 kg，體質指數（BMI） 17.3 kg/m2。

　　實驗室檢查 血常規：紅細胞計數3.1×1012/L，血紅蛋白98 g/L；血生化：總蛋白56 g/L 、白蛋白30 g/L；血脂、腎功能和血糖水平均正常。

　　膳食調查 每日家屬予鼻飼：米湯 200 ml，牛奶250 ml，魚湯（肉湯）200 ml，果蔬汁250 ml，藕粉200 ml等。

　　運動情況 無運動。

　　患者營養治療方案

　　營養評價 患者白蛋白為30 g/L，體重2年內下降5 kg，營養評價為中度營養不良。膳食調查可見，患者目前進食以流質為主，熱量低、蛋白質供給量少，不足以維持機體需求。

　　營養支持途徑 患者胃腸功能正常，但存在重度吞咽困難，目前鼻胃管留置中，故建議腸內營養（管飼），但須對家庭護理人員講解操作方法，如鼻飼時患者體位、營養液溫度和定時衝管等。

　　營養配方選擇 患者目前在家庭接受護理，且胃腸道功能好，但營養狀況較差，故可選擇自製勻漿膳配合腸內營養液。

　　營養供給情況 患者老年男性，身高170 cm，體重50 kg，BMI 17.3 kg/m2，臥床。為糾正營養不良和滿足機體營養需求，建議每日能量供給1500 kcal（在胃腸道可耐受的前提下，勻漿膳提供1000 kcal，腸內營養液提供500 kcal），可將日常飲食烹調加工後攪碎為糊狀，在炒熟後用食品加工機攪碎，少量多次通過鼻飼管給予。每日飲食應包括米飯225 g、肉類100 g和蔬菜300 g。

　　為糾正患者營養不良，可添加腸內營養液成品。該患者無其他慢性疾病，因此可選擇整蛋白型腸內營養液（每日提供能量約為500 kcal）。

　　營養監測與隨訪 患者家屬應記錄患者每日進食量、尿量和糞便性狀，並定期評估患者營養狀況和及時調整腸內營養支持方案。

　　食譜舉例

　　國外相關營養指南

　　2008年英國國家衛生與臨床優化研究所 （NICE）關於腦卒中營養指南的推薦如下。

　　評價每位患者的吞咽功能 患者如果存在吞咽困難，應由專業人士確定其吞咽功能，並供給適當質地的食物和飲料，以免發生誤吸。

　　每周1次對患者進行營養不良及營養不良風險篩查 評價內容包括：體質指數、體重丟失百分數、飲食減少持續時間和將來營養素攝入減少的可能性。醫生可以采用營養不良通用篩查工具（MUST）。在篩查營養不良和營養不良風險時，應注意吞咽困難、口腔健康和患者自我進食能力喪失對營養治療的潛在不良影響。無營養不良的患者不需要常規給予營養支持。對於存在營養不良的患者，可通過口服營養補充劑、特殊飲食指導和管飼等方式幹預。如果經口飲食不能滿足患者營養需求，應經鼻胃管或胃造口術，開始腸內營養治療。此外，醫務人員還須評估和維持患者水電解質平衡。

　　營養治療原則

　　營養評價 腦梗塞患者易出現營養不良，故應定期對其進行營養評價，包括體重變化、相關實驗室指標、膳食回顧調查及進食情況（咀嚼、吞咽能力等），以便早期發現機體功能紊亂相關症狀和體征，對製定個體化營養支持方案有重要價值。

　　營養支持途徑選擇 在選擇營養支持途徑前，應先評估患者吞咽情況。對於無吞咽困難或輕度吞咽困難患者，可正常經口進食；中度吞咽困難者存在誤吸風險，須限製經口攝入食物，改變食物質地，並部分添加營養補充劑；重度及極重度吞咽困難者存在高誤吸風險，須禁止經口進食，采用腸內營養（管飼或經皮內鏡下胃/空腸造瘺術）。若患者存在腸內營養禁忌證，則應靜脈營養。

　　能量 在估算能量需要量的同時，應考慮患者是否存在神經係統紊亂和其他臨床症狀。對肥胖患者，可供給較低的能量攝入[20~25 kcal/（kg·d）]；體重正常者需能量25~30 kcal/（kg·d）以維持體重；體重低下者或因癲癇等導致機體能量消耗較高的患者，需要能量較高，達35~40 kcal/（kg·d）。患者可能同時伴有胃腸道功能失調，應逐步增加營養供給量，且需要密切監測。

　　蛋白質 能量/蛋白質攝入不足，可減少蛋白質合成。為避免營養不良，蛋白質供給量應至少包括1g/kg的優質蛋白，亦有研究證實，高於1.5 g/kg的蛋白供給量並不增加其合成。

　　液體需要量 成人平均液體需要量為30~40 ml/（kg·d）。癲癇、呼吸損害和吞咽紊亂等患者需評估實際需要量後進行調整。

　　製作方法 按照上述食譜，將每餐食物洗淨、切碎、烹飪熟後放入家用食物加工機搗碎，打成勻漿，少量多次喂給患者。

　　應用時注意事項 包括：① 現配現用，冰箱放置<24 h；② 溫度：勻漿膳溫度在37℃～40℃，以接近體溫為宜，避免過冷或過熱；③ 濃度：從低濃度開始，逐漸增至所需濃度，以防腹瀉、腹脹等消化道不適症狀發生；④ 速度和每餐食量：緩慢勻速推注，每天5～8餐，每餐100～300 ml，總量1500～2000 ml/d；⑤ 配製勻漿膳時按照相對無菌原則，防止病菌汙染；⑥ 患者體位：采用坐位或半臥位（床頭抬高30～45°），以防嘔吐或誤吸；⑦ 每次推注前先檢查鼻飼管位置是否正確、通暢，患者是否存在胃瀦留。在每次管飼前先抽胃內容物，若抽出的上一頓的喂飼的營養液殘留量>250 ml，則應暫緩喂飼，半小時之後再次抽取檢查;若瀦留物少於150 ml，即可再次喂飼。