如果你也寫過帕金森病（PD）的臨床文章，很可能也隨波逐流的引用過老邁的英國PD 腦庫診斷標準（那兩篇最常被引用的文章加一起也被引了七千多次了）。在這個變化太快的時代，一個熱門疾病的臨床診斷標準沿用了二十七年仍不過時不知該喜還是該憂。國際運動障礙協會（MDS）也終於忍不了了，10月份一口氣發布兩份PD診斷標準，一個用於臨床診斷，一個用於prodromal的PD診斷。今天我們介紹下和我們日常工作息息相關的PD臨床診斷標準。　　

　　先說句題外話，看作者名單也有個小驚喜，兩個診斷標準裏麵都有國人的身影，那就是被蘋果庫克出名的宣武醫院的陳彪教授，與之並列的可都是當前帕金森病學界最有聲望的牛牛們，比如國際運動障礙協會的候任主席和五個前主席們。。。。。

　　這些合作單位也夠高大上的，哈佛的麻省總醫院、斯坦福、賓大、牛津。。。。

　　英國PD腦庫標準太強悍了，以至於MDS遲遲不好出手，說不定他們也有種“眼前有景道不得，崔顥提詩在上頭”的憋屈吧。憋了這麼久，手上材料充足才一鳴驚人。仔細比較，骨架還是PD腦庫的底子。先把臨床相關資料整理成四類：1. 帕金森症狀（parkinsonism）；2. 支持標準；3. 絕對排除標準；4.小紅旗（Red flags）（ 是不是翻譯成警示征象、危險征象、警示信號之類好一點呢？我覺得還是

　　好玩一些吧）。再八卦一下，這幫人明目張膽的拿英國PD腦庫的底子，也算半個抄襲了，居然都不帶人家玩，一個英國的教授都沒有。然後根據這幾類證據，定出診斷強度：臨床確診PD（clinically established PD）還是臨床診斷PD可能性大（或者叫臨床很可能的PD，其實就是clinically probable PD）。下麵我們再逐條分析下。

　　一. 收集材料

　　1. 何為帕金森症狀 (parkinsonism)

　　少動+（靜止性震顫或（和）強直）

　　注意，這裏把前輩版本裏麵的postural instability （姿勢不穩）去掉了，原來的四主征減為三個。原因有二：其一常在晚期出現，早期沒那麼普及；其二早期出現時卻常提示其他的診斷，比如進行性核上性麻痹（PSP）、正常顱壓腦積水、血管性帕金森綜合征。。。。。

　　2. 支持性標準

　　這是我覺得最過癮的改變，將老一套大大簡化。原來的八條一口氣砍成三條：

　　（1）多巴胺能藥物有明確療效，

　　（2）左旋多巴引起的異動（dyskinesia），

　　（3）肢體的靜止性震顫。

　　是不是比以前好記多啦？然後加上

　　（4）兩個新進展，都是近些年火熱的非運動症狀係的：

　　a. 嗅覺減退,

　　b. Metaiodobenzylguanidine scintigraphy（其實就是MIBG的心髒SPECT成像）顯示心髒交感神經變性。

　　並且這部分是開放性的，未來有新的好的輔助檢查手段也歡迎加入。

　　3. 絕對排除標準（absolute exclusion criteria）

　　（1）小腦受損的體征。

　　（2）向下看的垂直性核上性眼肌麻痹，或者向下掃視時速度減慢（都沒法下樓了）。

　　（3）起病5年內，符合很可能（probable）的行為變異型額顳葉癡呆或原發性進行性失語的診斷標準。

　　（4）起病3年後，帕金森症狀仍局限在下肢。（這是要和什麼鑒別呢？我先提一個，血管性帕金森綜合征，還有嗎？）

　　（5）服過多巴胺受體阻滯劑或多巴胺耗竭類藥物，且藥物劑量和服用時間與藥物性帕金森綜合征發病相符。

　　（6）至少是中等嚴重程度的病情時，對大劑量左旋多巴治療反應不明顯（為什麼要強調中等嚴重程度呢？太輕了有沒有改善不好判斷啊，說不定安慰劑效應就足夠了，也可能病情本身有點小波動就幹擾判斷了）。

　　（7）明確的皮層性感覺缺失（如圖形覺、實體覺功能障礙，前提是初級感覺功能尚好，如痛溫覺、觸覺等，否則皮之不存，毛將焉附？），或肯定的肢體觀念運動性失用，或進行性失語。（關於這個我提個鑒別診斷：皮質基底節變性）

　　（8）功能影像檢查發現多巴胺係統突觸前神經末稍正常（這麼繞，其實最常用的就是多巴胺運載蛋白（DAT）SPECT顯像，這個檢查雖然不能有效鑒別PD、MSA（多係統萎縮）、PSP，但排除PD可有一手）。

　　（9）有其他的可以解釋目前帕金森症狀的情況；或者磚家（一定要閱PD無數的那種）就是感覺不像PD，看的多了，就是辣麼任性。

　　4. 數數得了幾個？（red flags）

　　（1）起病5年內迅速出現嚴重的步態障礙，以至於不得不開始使用輪椅。

　　（2）刨去藥物調整的因素，病情本身都5年了還出奇的穩定不進展（就比如小王在剛診斷時一天一片美多芭，感覺挺好，五年半以後，居然還是一天吃一片美多芭感覺挺好，大家覺得像什麼病?反過來，如果他開始每天一片，五年半以後每天三片才感覺良好就是正常PD了）

　　（3）早期即出現球部功能障礙，如5年內出現嚴重的構音障礙、吞咽障礙。（這是要和什麼鑒別呢？舉個例子MSA-C也就是以前常說的OPCA）

　　（4）吸氣性呼吸功能障礙：白天或夜間出現吸氣性喘鳴或頻繁的歎氣樣吸氣。（這個喘鳴也是近些年報道多起來的，常見的比如MSA）

　　（5）起病5年內出現嚴重的自主神經功能障礙（不用說，這個主要也是和MSA鑒別），包括：

　　a. 體位性低血壓（站起後3分鍾內，收縮壓下降超30mmHg，或舒張壓下降超15mmHg，注意，較平時常用的標準更為嚴格）。需除外其他原因引起的體位性低血壓，如藥物、脫水等。

　　b. 嚴重的尿瀦留或尿失禁。如果是女性，需除外長期小量壓力性尿失禁；如果是男性，注意兩點：非前列腺疾病引起，且一定伴勃起功能障礙。

　　（6）起病3年內出現明顯的平衡功能障礙，導致反複跌倒（>1次/年）（姿勢和步態的角色轉變真大啊，以前貴為四大主征之一，現在淨是跑到不招人待見的紅旗黨來了）

　　（7）The presence of disproportionate anterocollis (dystonic in nature) orcontractures of hand or feet within the first 10y。為什麼用英文呢，我覺得within the first 10y可能每個人有自己的理解。一個理解是指10年後，多年的肌肉強直，可能會導致一些頸或肢體的變形、攣縮，屬於正常現象；但早期不應該出現，一旦出現就需要特別小心。另一種考慮，這一條可能劍指多巴反應性肌張力障礙（dopa-responsive dystonia，DRD），肌張力異常性的垂頸症，手或腳的攣縮，是DRD的常見表現，這個病常在6歲左右起病，within the first 10y在此當成10歲之前。我覺得作為一個成人疾病的診斷標準，應該是指前者。但在這普及一下DRD也沒什麼不好啊。希望有權威解讀。

　　（8）都得病5年了，居然還沒有出現那些常見的非運動症狀如：睡眠障礙（失眠、RBD（這個我們前一陣剛說過）等）、自主神經功能障礙、嗅覺障礙、精神症狀（抑鬱、焦慮、幻覺等）。

　　（9）其他原因不好解釋的錐體束征。

　　（10）自始至終，帕金森症狀雙側對稱。

　　二. 把臨床證據整理完備之後呢，就開始定罪了，首先在有帕金森症狀（parkinsonism）的基礎上：

　　臨床確診的帕金森病（clinically established PD）

　　1. 沒有絕對排除標準。

　　2. 至少兩條支持標準。

　　3. 一麵小紅旗都沒有。

　　臨床很可能的帕金森病（clinically probable PD）

　　1. 沒有絕對排除標準。

　　2. 雖然有小紅旗，但是被支持標準拔掉了，原則是一條支持標準拔一麵小紅旗。支持標準不比小紅旗少（也就是要通通拔掉），而且小紅旗不能超過兩麵，否則再多的支持標準也不頂用了。

　　比較一下，（1）MDS把英國PD腦庫標準裏麵的排除標準進行拆分。過硬的叫作absolute exclusion criteria, 軟一點的叫做red flags，其實是更細的進行了證據分層。（2）與時俱進，踢掉了一些過時的東西，比如腦炎後帕金森病，曆史上主要指一戰後那一批Encephalitis lethargica引起的，但這個事情就那麼過去快一個世紀了，而別的腦炎引起帕金森症狀又很少見，因此就踢出去了。（3）加入了非常多新的認識，比如姿勢平衡障礙的診斷意義和鑒別價值，額顳葉癡呆（1988年連個共識的診斷標準還沒建立起來），對血管性帕金森病的描述更為具體，當年對DAT、MIBG SPECT成像和非運動症狀的認識也遠非今天可比。隻是這樣，排除標準和小紅旗們就異常雍腫，真是萬萬背不過了。

　　說句公道話，當年人家英國PD腦庫並沒有大張旗鼓的推廣、解釋這個標準。其實大家基本上都是從那兩篇文章蹭個幹巴巴的表格，按自己的理解去應用，每人的理解自然會有一些差別。所以英國PD腦庫標準看起來單薄一些。MDS這次可不一樣，用了一篇長文，翔實的解讀了每一個要求，力爭即使是運動障礙疾病方麵的小白，經過簡單的培訓也可以合格上崗，可操作性非常強。借這個機會，回首PD研究二十多年，也感慨一下發生了這麼巨大的變化。

　　其實短短一篇微信推送文章遠不足解釋這個標準的精妙。還有很多文字沒有翻譯，即使細讀過全文，很多文字背後的潛台詞也頗值得揣摩。每個詞都非空穴來風。每一麵小紅旗、每一個排除標準背後都是一個或幾個鑒別診斷。

　　結尾再來個小插曲，其實歐洲人在2013也搞了個診斷標準，隻是生不逢時，前有UK腦庫，後有MDS強敵，估計是要默默無聞下去了。但看看還是很有意思的，可以看出其承前啟後的作用。

　　參考文獻

　　1. The relevance of the Lewy body to the pathogenesis of idiopathic Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1988 Jun;51(6):745-52.

　　2. Accuracy of clinical diagnosis of idiopathic Parkinson's disease: a clinico-pathological study of 100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992 Mar;55(3):181-4. 前麵這兩篇就是如雷貫耳的英國PD腦庫標準最常被引用的兩篇文章。在這裏向經典致個敬，傷感的是，今後他們的引用就會越來越少了。

　　3. MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson's disease. Mov Disord. 2015 Oct;30(12):1591-601.

　　4. http://ghr.nlm.nih.gov/condition/dopa-responsive-dystonia

　　5. EFNS/MDS-ES/ENS [corrected] recommendations for the diagnosis of Parkinson's disease. Eur J Neurol. 2013 Jan;20(1):16-34. 生不逢時的歐洲人自己玩的診斷標準。