先說我的一個心結吧，當醫生也不容易，考試一道關又一道關。除了執醫、中級這些傳統的，住院醫考試也越來越流行了。癲癇持續狀態的持續時間是我最怕的一個題，看到5分鍾、10分鍾、30分鍾這些選項同時出現，就會心頭一緊，倍感糾結。這個出題人到底依據哪本書？本科第6版、第7版神經病學教材裏麵說經典定義是30分鍾，但是說實際中以10分鍾為實際的操作標準。而八年製第2版說傳統定義是30分鍾，但實際操作認為是5分鍾。如此描述，怎能讓人不糊塗？

　　當然這也不能怪編教材的人，長期以來國際癲癇學界就這個問題也一直沒有達成共識。搞臨床的人本著治病救人要積極的原則，當然希望引起醫生重視，更早的積極處理，有人說5分鍾，有人說10分鍾；搞基礎研究的人呢，認為30分鍾為一個坎，代表30分鍾以後發生不可逆腦損傷的風險大大增加。糾結許多年後，這些國際癲癇學界的領軍人物創造性的把兩種思維方式包容進來：

　　定義：癲癇持續狀態是由於終止癲癇的機製失靈或有了新的致癇機製，導致了異常久（t1）的癇性發作。這件事呢，有可能對腦造成長期的損傷（發作持續t2以後），可能的損傷包括：神經元死亡、神經元損傷、神經元網絡改變。依發作類型和發作持續時間不同，造成的損傷也各異。

　　為了避免我蹩腳的翻譯誤導大家，原文奉上：

　　Status epilepticus is a condition resulting either from the failure of the mechanisms responsible for seizure termination or from the initiation of mechanisms, which lead to abnormally, prolonged seizures (after time point t1). It is a condition, which can have long-term consequences (after time point t2), including neuronal death, neuronal injury, and alteration of neuronal networks, depending on the type and duration of seizures.

　　哦，說到這裏t1和t2是怎麼回事呢？

　　t1 (time 1)：到了這個時候，癇性發作很有可能會一直持續下去。各位神經科醫生們，就要開始行動上藥了。

　　t2 (time 2)：都到這份上了，很可能會出現長期的損傷（即上麵列的神經元死亡什麼的）。如果癇性發作還沒有控製住，要加油哦，不行就換藥吧。

　　為什麼繞了這麼久，就是不說具體幾分鍾捏？那是因為事情沒那麼簡單。依發作類型不同，癲癇持續狀態可分為驚厥性（convulsive）和非驚厥性(nonconvulsive)，然後又可以接著分啊分的分到幾十類，要是本著嚴謹的科學精神，應該給每一類都安上個t1, t2。可惜，吾生而有涯，而知也無涯，以有涯隨無涯，殆已。專家也沒那麼多證據。先緊著手上有貨的分配下時間：

　　附個表show下癲癇持續狀態可以變態的多到什麼程度：

　　這篇文章值得讚賞的一點是超級客觀，不斷的強調具體的時間點隻是依據目前的臨床和動物實驗的研究結果，如果有了新的進展，會立刻更新。但這個概念的框架還是不錯的，沒事不要亂動。

　　定好了時間隻是診斷的第一步，接下來，我們還要就四個方麵完善癲癇持續狀態的信息：

　　1. 臨床表現，症狀、體征。

　　2. 病因。

　　3. 腦電圖。

　　4. 年齡。

　　每一項又要介紹一大堆，今天是來不及了，以後有機會吧。

　　前說t2的時候，對換藥說的有點不太嚴謹，這裏附上2012神經重症協會的治療流程建議。這篇文章裏專家們模糊了難治性癲癇持續狀態的時間標準，隻是說兩種抗癇藥無效時即可定為難治性癲癇持續狀態，這裏麵的專家傾向於定為難治性癲癇持續狀態後，應該換用更積極的治療。但是換算一下的話，他們建議5分鍾（emergent treatment）左右啟用苯二氮卓類（國內最常用為地西泮，另外咪達唑侖肌注也可以用，我們國人沒有國外流行的勞拉西泮），同時啟用可持續性的常規抗癲癇藥物（urgent treatment）如苯妥英鈉（靜脈製劑，國內通常沒有）、丙戊酸鈉（地位在上升）、左乙拉西坦（也算近年的明星藥品了吧，現在連癲癇持續狀態也插手了）、咪達唑侖和老邁的苯巴比妥。按這裏的原則算下，差不多半個小時，如果還是控製不住，就該換了。至於後麵難治性癲癇持續狀態的用藥選擇，和既往就比較類似了（可以參考國內指南）不再贅述。

　　回到開頭出題的問題，如果是我出題的話，我會讓題幹更精確些，比如經典的定義多久啊？最流行的操作性定義多久啊？現在可以加上2015ILAE如何定義的啊？由於醫學知識的複雜性，各本書經常有不同，讓人在考試時經常有不知所措的感覺。記得在北醫住院醫二階段時，遇到無動性緘默的名詞解釋，我可犯了愁，課本（本科教材係，八年製好像沒有）和英文書、文獻說的不一樣。不得已，我把兩個都答上了，既說了課本裏麵的定義，又按Adams and Victor’s Principles of Neurology答了。至今我還沒有找到本科教材係裏麵定義的出處，望有知情者可告知，可留言在評論區。

　　P.S.文獻正文第一頁通篇都在介紹這個概念的演變，以及目前知識的欠缺和現在這個概念的局限性。雖然按傳統上學時的習慣，這一章節是可以“不用看，對考試分數沒影響”的部分。但細細讀來，深深的體會到了西方醫學的科學精神。一定要基於紮實的科學證據，隨著後期的成果出來，早期的匆忙定義愈發顯得單薄和不合時宜。就像醫學上很多英文專業書開頭總有單獨一頁警示：“Medicine is an ever-changing science， blablabla 時代是會變的，不要看我寫的精彩，你們就盲目的相信，一定要與時俱進，時時閱讀最新文獻”。

　　參考文獻：

　　1. A definition and classification of status epilepticus - Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia. 2015 Oct;56(10):1515-23.

　　2. Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus. Neurocrit Care. 2012 Aug;17(1):3-23.

　　3&4&5: 提了無數遍的課本們，大家都懂。