早在1906年，Schloffer等報道完成了世界上首例經鼻蝶切除垂體瘤病例;但由於早期對患者鼻腔結構的複雜程度認識不全及手術器械的不完善，這一手術入路並未在早期被大家所廣泛認識與接受。在近代神經外科先驅Cushing明確規範了經鼻蝶入路的手術要點後，也曾一度摒棄該手術方式。其學生則進一步對經鼻蝶入路進行了拓展。Jankowski等在1992年首次報道了利用內鏡進行經鼻蝶竇手術切除垂體腺瘤的成功案例;隨後這種新興的手術方法被國內外學者不斷報道，經蝶竇入路這一手術方法重新被人們普遍接受和重視，圍手術期抗生素及激素替代治療改善了患者的預後。而影像學技術的發展，為選擇恰當的手術入路提供了方便。神經內鏡的出現使得這一手術入路的優點更加突出，包括減少術後並發症、縮短手術時間和住院時間。隨著科學技術的發展及手術器械的不斷改進，尤其是內鏡器械的研發，在垂體瘤手術中，完全神經內鏡下經鼻蝶入路基本上取代顯微鏡下經蝶入路，作為治療垂體腺瘤的首選治療方式。

        然而，由於神經內鏡手術醫師成長需要漫長的過程，且患者鼻腔結構的複雜性及變異情況，使神經內鏡下經鼻蝶入路手術效果存在顯著的差異，患者術後往往會出現嗅覺消失、鼻腔出血等術後並發症。筆者總結傳統經鼻蝶入路中出現的相關問題，利用鼻腔解剖結構的特異性，探索了神經內鏡下單鼻孔鼻中隔入路，並在多年的臨床實踐過程中，證明該入路相較於傳統單鼻孔蝶竇前壁入路有無需明確定位蝶竇開口，術後鼻腔並發症發生率也較傳統經鼻蝶入路明顯減少的優點。而雙鼻孔擴大經鼻蝶入路對於鞍旁、斜坡等部位的腦膜瘤、脊索瘤等占位性病變及向鞍上生長的垂體腺瘤，在手術全切率上較單鼻孔經鼻蝶入路有顯著提高，且由於雙側入路，術者操作空間大，利於雙器械操作，但患者術後鼻腔並發症發生較多。有關這3種入路的對比研究仍在進行當中，現就這3種入路的相關問題做一綜述。

一、神經內鏡下經鼻蝶入路的解剖基礎

        目前國內外神經外科醫生所采用的經典單鼻孔經鼻蝶入路，是經蝶竇前壁入路，通過確定蝶竇開口，打開蝶竇前壁，進而到達蝶鞍底平麵。因此了解蝶竇的解剖情況對於掌握經鼻蝶入路有著重要意義。蝶竇位於蝶骨之中，上鼻甲的上方，雙側均有，蝶竇的形態與所含氣小房數量及左右蝶竇中隔位置密切相關。蝶竇腔被竇間隔分成不對稱的兩個或兩個以上的竇腔，蝶竇開口通過蝶篩隱窩與蝶竇相交通，且變異較多。在部分病例中，黏膜返折可以遮蓋蝶竇開口或病理狀態使蝶竇開口更難辨認。蝶竇開口的位置兩側基本對稱，兩側竇口冠狀位常呈八字形排列，內上緣接近中線，外下緣距中線較遠，其形狀變異較大，雙側大小常不一致。根據蝶竇氣化程度將MRI所示的蝶竇可分為3種類型：(1)甲介型，蝶竇氣化不良表現，多見於兒童，約占3.0%;(2)鞍前型，約占11.0%;(3)全鞍型，約占86%。對於神經內鏡經鼻蝶入路來說，蝶竇前壁有著非常重要的標誌意義。蝶竇前壁上方，近鼻中隔處有蝶竇自然開口於蝶篩隱窩，是神經內鏡手術的重要解剖學標誌。筆者對屍頭進行相關解剖數據測量顯示，可得到前鼻棘至蝶竇前壁的距離約(60±5.8)mm，至蝶鞍底的距離為(71.3±3.7)mm;蝶竇開口至鞍底平均最短距離為16.2 mm，蝶竇前壁平均厚度隻有0.4 mm。蝶竇開口則常常作為咬除蝶竇前壁的起點，而蝶竇開口為蝶竇骨窗的最上界，術中擴大骨窗操作應避免向上咬除，否則極易進入前顱窩引起腦脊液鼻漏，且修補難度很大。蝶竇後壁為枕骨斜坡，與腦橋及基底動脈相毗鄰。Rhoton在其解剖研究中發現10%的蝶竇後壁伴有骨質缺損，導致視神經和頸內動脈裸露;因此較高的骨質缺損概率意味著術中視神經及頸內動脈損傷的風險增大。而蝶竇腔內的視神經隆凸及頸內動脈隆凸均可作為進入鞍底的重要解剖學標誌。使用神經內鏡經鼻蝶竇入路到達鞍底，其手術顯露完全可以滿足充分切除垂體腫瘤的需要，且相較於顯微鏡下操作，有損傷小、手術顯露效果好等優勢。

        Mclanughlin等統計發現，在140例經鼻蝶手術患者中，隻有110例可在內鏡直視下準確定位蝶竇開口。而在國內胡軍民等的解剖研究中，蝶竇開口的發現率為77%左右。因此對相當一部分患者來說，在術中無法通過確定蝶竇開口來進一步暴露鞍底，且對於鼻中隔偏曲、鼻內息肉及鼻竇炎術後等患者，鼻腔內結構較正常患者存在明顯差異，蝶竇開口尋找極為困難，手術操作空間上明顯減小，且由於患者蝶竇發育情況的多樣性，對於確定中線造成了較大困難，術中損傷患者頸內動脈、中鼻甲及嗅區可能性增大。單鼻孔鼻中隔入路則無需明確定位蝶竇開口，以中鼻甲為解剖標誌定位，在平中鼻甲前緣處，順中隔結節將鼻中隔黏膜縱行切開1.5~ 2 cm，往顳側剝離推開鼻中隔黏膜至蝶竇前壁，咬除部分骨性鼻中隔後，即可顯露蝶竇前壁，找到雙側骨性蝶竇開口後即繼續操作進入鞍底。單鼻孔鼻中隔入路充分利用患者雙側鼻腔空間，無需損傷中鼻甲，且由於該入路本身是從鼻中隔進入，通過骨性鼻中隔根部即可確定中線位置，減少了由於患者自身鼻腔結構異常所帶來的手術難度和手術風險。

二、神經內鏡下經鼻蝶入路的手術適應證及禁忌證

        神經內鏡下經鼻蝶入路手術的適應證與傳統顯微鏡下經鼻蝶入路手術適應證基本相同，但由於神經內鏡技術及操作的特殊性，神經內鏡下經鼻蝶入路有著自己獨特的適應證。如：(1)鞍區周圍絕大多數病變(腫瘤及非腫瘤)，如鞍結節腦膜瘤、顱咽管瘤、脊索瘤、顱頸交界處占位病變等。Cavallo等利用內鏡下顱底解剖知識的發展，根據其解剖可行性，創建了雙側鼻孔擴大經鼻蝶入路。Di等利用擴大經鼻蝶入路切除20例鞍上生長的垂體腺瘤，全切率達到80%，較傳統單鼻孔經鼻蝶入路提高很多。Ceylan等利用擴大入路完成20例侵犯海綿竇垂體腺瘤切除，全切率達65%，次全切率35%，手術效果良好。Das等將經鼻蝶手術擴展到前顱底、蝶鞍上及鞍旁、斜坡、海綿竇等區域，完成了顱咽管瘤、鞍結節腦膜瘤、脊索瘤等切除。Jho等發現利用內鏡經鼻蝶入路與顯微鏡切除脊索瘤等相比，術後並發症發生率明顯減少。(2)某些複發腫瘤，如複發顱咽管瘤等。在患者經曆經顱手術後，相對容易接受內鏡切除。Alahmadi等在研究中發現利用經鼻蝶入路切除複發垂體腺瘤，全切率達到73%，遠高於顯微鏡下全切率。(3)術後發現有腦脊液漏的患者，內鏡下更容易發現腦脊液漏口所在，從而精確地進行腦脊液漏修補術。(4)特殊年齡段患者，如嬰幼兒及老年患者，由於內鏡手術微創的優勢，患者術後恢複快，出現頭痛、電解質紊亂等並發症的幾率較小。

        神經內鏡經鼻蝶入路的禁忌證主要包括：鼻腔和鼻竇的急性炎症，侵襲性垂體腫瘤向鞍上、鞍旁廣泛生長或呈啞鈴形等。但在意大利學者Castelnuovo等的研究當中指出，通過采用內鏡下擴大經蝶入路切除啞鈴型、完全鞍上生長型及蝶骨平台生長的多種複雜垂體腺瘤，在術後並發症如腦脊液漏及視力改善等方麵取得明顯效果。Min等研究發現，對於術前合並鼻竇炎症的垂體腫瘤患者，經神經內鏡手術切除後，術後發生顱內感染及癲癇的概率增高。以往的禁忌證如重症慢性炎症致鼻腔過窄、畸形，蝶竇嚴重氣化不良呈甲介形者等，因技術水平的提高和手術器械設備的改進，現在已經不是絕對手術禁忌證。

三、神經內鏡相較顯微鏡的優勢及局限性

        1.優勢：

        (1)神經內鏡較常規顯微手術可提供更廣闊的手術視野。在深部術野，伴隨其照明係統不會出現光線衰弱，可保證術者在較好的照明狀態下完成精細操作，特別是在腦脊液漏修補術中定位漏口。(2)內鏡手術具有創傷小的優勢，對於曾經曆過顯微鏡下手術的患者更容易接受。(3)對於巨大腫瘤患者，由於二次手術操作難度減低，可以將手術分為兩個階段進行，提高了腫瘤全切率。(4)由於經鼻蝶入路解剖結構的特殊性，術中不需要再依賴於熒光定位技術，避免了對患者本身和醫護人員的輻射損傷。(5)神經內鏡手術較傳統顯微鏡手術大大縮短了手術時間，將術中並發症可能降到最低，利於患者術後康複，縮短患者住院時間。Higgins等的研究顯示，采用內鏡經鼻蝶入路切除垂體腺瘤較顯微鏡切除手術時間平均縮短1 h。Gondim等對301例神經內鏡下切除垂體瘤患者進行研究，發現術後腦脊液鼻漏發生率為2.6%，低於以前顯微鏡手術腦脊液鼻漏的發生率(3.9%)。而Tabaee等的大樣本病例分析同樣證實了這一點，此外其研究結果還提示神經內鏡下垂體瘤切除術較顯微鏡垂體腫瘤切除術有更高的腫瘤切除率、內分泌功能恢複率及視力恢複率。D'Haens等對120例功能性垂體腺瘤的病例進行了研究，發現內鏡下經鼻蝶入路切除比顯微鏡切除的內分泌緩解率更高(分別是63%和50%)。

        2.局限性：

        (1)神經內鏡技術被應用在腦室外不到30年時間，相關解剖研究仍處在探索階段。神經內鏡醫師成長本身就是一個漫長而曲折的過程，而目前國內缺乏規範的神經內鏡專科醫師培訓機製，對於內鏡解剖知識及內鏡操作訓練同樣缺乏評價考核機製。但是在Zaidi等的研究中發現，一位經驗豐富的醫師在顯微鏡下經鼻蝶入路手術與一位經驗欠缺的醫師使用內鏡下經鼻蝶入路手術在手術全切率、平均住院天數、術後新發垂體功能低下等並發症方麵並無顯著差異(P=0.020)。(2)內鏡圖像為二維平麵圖像，不如顯微鏡下三維圖像立體感強，手術醫生需要有更好的空間感和長期的手眼操作分離的適應過程，避免魚眼效應帶來的影響。(3)內鏡手術三維立體感及深度感相對較差。內鏡手術中對於深度的判斷主要依靠術者經驗及許多固定的解剖標誌，對於手術醫生操作純熟度有著極高的要求。(4)內鏡專用手術器械的相對缺乏。內鏡手術中由於經鼻蝶入路的空間局限性和術者操作習慣的不同，對於手術器械的要求更為精細，這需要臨床醫生和器械生產商共同努力研發。(5)術中內鏡鏡頭經常被血液和組織碎屑粘連導致鏡頭模糊，需經常衝洗鏡頭才能保證鏡頭清晰，分散手術過程，延長手術時間。

四、神經內鏡下經鼻蝶入路的常見並發症

        神經內鏡下經鼻蝶入路的潛在並發症包括以下幾個方麵：(1)術中及術後出血、顱內感染、腦血管意外和死亡。(2)內分泌失調，包括垂體功能低下，以及短暫性或長期性尿崩症。(3)腦脊液漏、腦膜炎。腦脊液漏的發生多是由於術中損傷蛛網膜所致，由於腫瘤切除後，蛛網膜下降進入鞍內，容易導致其損傷。對於術後有可疑腦脊液漏患者，可使用人工硬膜、止血棉等材料進行填塞。而對於術中已有明確漏口時，需積極進行修補，修補材料包括明膠海綿、自體筋膜、肌肉組織等填塞漏口及鞍內。術後對於腦脊液漏患者應堅持臥床，積極觀察，多數患者可自行消失。如有持續鼻漏症狀，應積極行腰大池持續引流，避免大量腦脊液對漏口周圍組織長期浸潤，阻礙漏口愈合，引發顱內感染。如果腰大池引流持續1~2周仍有腦脊液漏出，應積極行鞍底修補重建術。伴隨著神經內鏡操作及顱底重建技術的不斷發展，術後腦脊液漏的發生率已明顯降低，利用各種材料多層次封閉術後殘腔、應用帶血管蒂的鼻中隔皮瓣修複手術創口，均可減少腦脊液漏的發生比率。(4)直接的神經、血管損傷，多發生在視覺通路、顱神經、頸內動脈等組織。(5)早期或遲發性鼻出血，可能是由於鼻中隔血管或者蝶齶動脈的黏膜支破裂所致。(6)蝶竇並發症包括蝶竇炎症或息肉、囊腫形成。(7)傳統蝶竇前壁入路的鼻腔損傷包括鼻中隔穿孔，黏膜受損或硬齶、眶板、篩板骨折，都可能導致嗅覺減退或喪失。而Little等在研究中發現內鏡經鼻蝶術後2周內鼻腔功能與術中內鏡使用(P=0.039)及女性患者(P=0.061)相關，術後3個月鼻腔功能與鼻竇炎發生(P=0.025)、患者年齡(P=0.044)等因素相關，患者術後鼻腔並發症與鼻腔功能受損在術後2周時最為嚴重，術後3月到6月則明顯緩解和恢複。

五、3種神經內鏡下經鼻蝶入路的具體手術方法

        (一)術前準備

        術前須進行鼻腔和口腔的清潔和消毒處理，常規內分泌激素水平檢驗結果及視野、視力檢查：完成蝶竇冠狀位CT薄層掃描及增強MRI檢查，指導手術入路的選擇，以免術中操作時由於解剖結構辨認不清，造成重要結構的損傷。

        (二)手術過程

        1.單鼻孔蝶竇前壁入路：

        通過選擇中鼻甲和鼻中隔之間做為手術通道，向蝶篩隱窩的方向塞入0.01%腎上腺素棉片來擴張手術通道，從蝶竇開口內上緣沿蝶竇前壁和鼻中隔後部，切開鼻黏膜，從鼻腔黏膜和蝶竇黏膜的連接部剪開，將黏膜翻向下方，顯露蝶竇前壁和骨性鼻中隔，顯露犁骨，在兩側蝶竇開口間用磨鑽磨除蝶竇前壁骨質和骨性鼻中隔後部，開放蝶竇腔，除去部分蝶竇黏膜和蝶竇間隔後，即顯露鞍底。

        2.單鼻孔鼻中隔入路：

        無需準確定位蝶竇開口，以中鼻甲為解剖標誌，在平中鼻甲前緣處，順鼻中隔結節將鼻中隔黏膜用單極電凝縱行切開約1.5~2 cm，往顳側剝離推開鼻中隔黏膜至蝶竇前壁，折斷部分骨性鼻中隔，推開對側鼻中隔黏膜至蝶竇前壁，咬除部分骨性鼻中隔，並用牽開器在兩黏膜之間撐開，顯露蝶竇前壁，即可找到骨性蝶竇開口，用磨鑽或髓核鉗打開蝶竇前壁進入蝶竇，從而顯露鞍底，確定中線。

        3.雙側鼻孔入路：

        即用右側單鼻孔蝶竇前壁入路的方法，在雙側鼻孔進行同樣的手術步驟，用手術器械通過雙側鼻孔進入到蝶竇內操作。術中可三手或四手操作，鼻腔內操作更加靈活，手術範圍更大。為獲得更大的手術操作空間，往往將鼻中隔後部切除較多，有的術者常規將中鼻甲切除。

        這3種入路在暴露鞍底後的手術操作是基本一致的，即顯露鞍底後，確定中線。將覆蓋在鞍底的黏膜輕輕推向旁邊，用磨鑽打開鞍底，細針穿刺確認無出血或腦脊液後雙極電凝燒灼硬膜進行"十"字切開，進入鞍區，仔細辨認正常垂體和殘餘腫瘤，在0°、30°內鏡下用取瘤鉗、刮匙及不同角度彎頭吸引管分塊切除殘留的鞍內腫瘤，尤其是鞍旁、鞍上區殘餘腫瘤，副腎鹽水棉片瘤腔止血，最後瘤腔用止血棉或明膠海綿填塞。如果無腦脊液漏，則鞍底可不修補，如果鞍隔已破，腦脊液漏比較明顯，則盡快修補鞍底。將雙側推開的鼻黏膜複位，有出血或有出血傾向時可用膨脹海綿或碘仿紗條壓迫止血，一般行上、中鼻道填塞，下鼻道可不填塞，仍可保持鼻腔通氣，鼻腔無明顯出血時也可以不填塞鼻腔。

六、單鼻孔鼻中隔入路與蝶竇前壁入路的相關對比

        (一)手術操作空間

        傳統單鼻孔蝶竇前壁入路利用患者鼻腔自然間隙，因此操作空間狹小，較難完成鏡頭外多器械操作;要求術者對於鼻腔結構、鞍區鞍旁及顱底等解剖高度掌握。Jankowski等在術中為了擴大操作空間，采取中鼻甲切除，事實上在後來的研究中發現，中鼻甲具備著多重生理功能：免疫屏障保護、通氣功能、嗅覺傳導等。切除中鼻甲後造成的術中出血及術後鼻腔並發症、嗅覺損傷等對患者預後有著較大的影響。Jho等則製定了神經內鏡經鼻蝶入路的手術規範，其中明確提到應在術中保留中鼻甲。目前蝶竇前壁入路雖不進行中鼻甲切除，但術中損傷中鼻甲黏膜仍較多見。Cappabianca等在經鼻蝶入路手術中強調，使用內鏡作為手術照明和觀察設備，通過鼻腔的自然固有空間，擴張手術通路，而不使用牽開器來擴張手術通路，可避免使用牽開器而導致的鼻中隔骨折。因沒有使用牽開器保護鼻腔黏膜，內鏡和手術器械來回進出鼻中隔和中鼻甲之間的手術通道，容易導致黏膜的出血，繼而造成內鏡鏡頭沾血頻繁擦拭清洗鏡頭，延長手術時間。但筆者在鼻中隔入路中是將牽開器置於雙側鼻中隔粘膜之間，充分利用了患者雙側鼻腔空間，增加了操作空間及操作角度，避免了對於中鼻甲等結構的損傷，便於術者在鏡頭外，使用雙器械操作，降低了術中出血及術後鼻腔並發症發生的風險。

        (二)手術切口

        單鼻孔蝶竇前壁入路中鼻黏膜切口多從蝶竇開口內上緣沿蝶竇前壁和鼻中隔後部切開鼻黏膜，進而沿著鼻中隔走行終止於齶咽弓處，該手術切口利於帶蒂鼻黏膜瓣的形成。但該切口對於患者鼻腔結構損傷較大，特別是容易造成相關鼻內血管損傷，如蝶齶動脈及其分支，造成術中出血。

        單鼻孔經鼻中隔入路切口在平中鼻甲前緣處將鼻中隔黏膜用單極電凝縱行切開約1.5~2 cm，往顳側剝離推開鼻中隔黏膜至蝶竇前壁。這樣做手術切口較小，有效避開鼻中隔血管密集區域，減少術中大量出血的可能性。同時切口處黏骨膜保留完整，解剖層次清晰，迅速找到骨性中隔，避免了術中造成對側黏膜損傷的可能;且術後切口雙側黏膜可行解剖性複位，鼻腔結構保護好，鼻腔並發症發生率明顯降低。

        (三)中線定位

        對於經鼻蝶入路操作來說，保持中線操作是十分重要的。蝶竇前壁入路術中應避免損傷蝶竇外側壁，內鏡下經蝶手術中向外側切除蝶竇前壁應限製在距蝶竇開10 mm之內，以避免損傷視神經、頸內動脈等重要結構。由於蝶竇結構的複雜性及變異性，中線定位較為困難。Har-EL等研究認為，蝶脊是較為可靠的中線定位標誌，結合術中神經導航對中線定位有幫助。

        選擇鼻中隔入路時不存在中線位置難以確定的問題。雖然部分患者有鼻中隔偏曲等病理表現，但隨著蝶竇前壁骨質去除後，利用撐開器暴露術野後即可找到骨性鼻中隔根部的蝶脊，其部位相對固定，兩者之間連線可作為中線的定位標誌，術中不易因方向偏離導致損傷頸內動脈等。

七、神經內鏡的新技術應用及展望

        在20世紀90年代，伴隨著影像診斷及輔助器械的發展，諸如神經導航係統、術中磁共振、術中多普勒超聲、雙極電凝等都積極運用於內鏡相關手術。

        Litvack等的研究表明，在術中給患者注射熒光造影劑吲哚青綠後，在經鼻蝶垂體腫瘤切除術中，可有效區分正常垂體組織和腫瘤組織，同時可識別受垂體腺瘤侵襲的硬腦膜。熒光造影內鏡在提高腫瘤切除率、減少手術損傷等方麵，為神經內鏡手術的進一步發展提供了新的思路。以往的報道在使用2D-神經內鏡切除垂體腫瘤時，常由於鏡頭霧汽導致內鏡成像質量下降，這一問題在使用3D-神經內鏡時有明顯改善。Kari等對3D-神經內鏡手術的研究結果表明3D-神經內鏡較2D-神經內鏡在手術視野深度及立體效果方麵得到了明顯改善，同時並未增加術後並發症的發生率，但手術效果的提升卻不是非常明顯。隨著神經內鏡器械的完善及技術的成熟，3D-神經內鏡下切除垂體腫瘤是今後神經內鏡手術新的發展方向。

        神經內鏡下經鼻蝶入路是目前垂體腫瘤首選的微創術式。而神經外科的發展也必然要經曆由顯微神經外科階段到微創內鏡神經外科階段。如何更好地發揮神經內鏡的手術優勢，盡量避免其不利影響，需要臨床工作者的進一步努力。隨著神經內鏡手術經驗的不斷積累，手術理念的不斷更新，手術器械、設備、材料的研發與改進，神經內鏡下經鼻蝶垂體腺瘤切除手術將會得到進一步發展，取得更好的手術效果。