2020年1月以來，新型冠狀病毒感染的肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)牽動著全國人民的心。最初，疫情的重災區武漢經曆了一段時間的無序就醫。隨著中央應對新冠肺炎疫情工作領導小組成立以及湖北省、武漢市新冠肺炎防控指揮部成立，各項政策措施快速推進，目前，武漢市已初步實現了新冠肺炎分級診療。

        分級診療是我國五項基本醫療衛生製度之首，其重要性可見一斑。中國醫改成功的重要標誌即是實現分級診療。但是，經過十幾年的探索與實踐，我國分級診療進展並不十分順利。然而，至少在武漢市，新冠肺炎卻在短短一個月內初步實現了基層首診、雙向轉診、急慢分治和上下聯動。這恰恰是分級診療的核心要求。武漢市新冠肺炎分級診療的過程對於我國後續推進分級診療製度建設有重要啟示。

        政府和主要相關部門均有動力推動新冠肺炎分級診療。湖北省和武漢市政府希望盡快控製疫情，衛生行政部門和疾控部門希望降低死亡率，醫保部門和財政部門希望減少醫療保險基金和財政支出。分級診療既是無奈之舉，也是各類政策工具中最行之有效的。

        新冠肺炎分級診療過程嵌入在整體社會管製體係中。為應對新冠肺炎，武漢市采取了封城措施，市內跨區流動也被管控。這種體係類似於計劃經濟體係下的人員流動管製。武漢市絕大部分人的出行受到了限製。這種管製個人出行自由的環境是武漢市新冠肺炎分級診療得以推行的背景條件。如果僅僅是依靠自願的方式實現分級診療難度較大。

        即使在那些沒有采取類似管製措施的地區，絕大部分民眾也自發放棄了出行自由。很明顯，在現行環境下，放棄個人出行自由是有益的。這既可以減少個人被感染的概率，也會增加個人在被感染時得到及時救治的概率。隻有當患者認識到可以從分級診療體係中受益而不是受損時，他們才會更願意遵守分級診療要求。

        大型醫院自發推動分級診療。發熱病人的爆發性增長，大大超越了武漢市大型醫院的承載能力。即使是軍隊和其他省市醫務人員源源不斷補充進來，仍難以滿足短期救治需求。大型醫院診療服務能力達到極限，人員嚴重超負荷運轉，迫切希望減少業務量，集中精力救治危重病人，而將技術含量較低的篩查工作交由基層醫療機構。可見，引導大型醫院自願參與分級診療可能較為困難，必須激發大型醫院的內生動力。

        基層醫療機構被有效動員。基層醫療機構服務能力不足，容易導致誤診。在過去，民眾就是因為擔心基層醫療機構誤診，不願意在基層就診，導致分級診療推行困難。當然，即使是當前武漢市推行了新冠肺炎分級診療，也很難判斷社區首診的實際效果。但是，國家在短期內多次公布新冠肺炎症狀及診斷指南。一些地區甚至對所有基層醫療機構醫務人員開展了新冠肺炎診療相關培訓。這使得這些地區的基層醫療機構篩查能力有所提升，從而可以承接社區首診的任務。可見，提高基層醫療機構服務能力是推行分級診療的重要基礎。

        國家《“十三五”深化醫藥衛生體製改革規劃》提出了分級診療製度建設的五項要求，即健全完善醫療衛生服務體係;提升基層醫療衛生服務能力;引導公立醫院參與分級診療;推進形成診療—康複—長期護理連續服務模式;科學合理引導群眾就醫需求。武漢市新冠肺炎分級診療至少涉及了其中三項要求。而這次新冠肺炎分級診療得出的經驗是在一個特殊的製度環境中產生的。它充分表明，分級診療需要有外力的幹預才能更好地形成。外力幹預的目的是幫助建構一個能夠實現分級診療的製度環境。這一製度環境的關鍵要素都包含在前述新冠肺炎分級診療過程之中。

        分級診療的推行需要政府凝聚改革共識。我們需要構建一種機製，使得政府認識到推進分級診療的益處，以幫助其下定決心推行分級診療。直接受到分級診療製度影響的部門，要更加積極地推動建立部門聯動協商機製，以實現政府內部對分級診療推行利弊得失的共識。一旦在政府及相關部門中自上而下形成分級診療改革共識，分級診療推動進程將大大加快。這方麵，學者也可以發揮更加重要的作用。

        可以針對特定病種，實行強製分級診療，逐步擴大強製範圍。在全民參加基本醫療保險的背景下，既然基本醫療保險需要為參保的患者報銷醫療費用，患者自然應履行一定的義務。遵守分級診療規定可以是基本醫療保險設定的一項義務。應該向參保人強調，實現分級診療，可以節約醫療總費用，從而降低參保人的繳費負擔。

        在強製的基礎上，應讓遵守分級診療規定的人受益程度遠大於不遵守分級診療規定的人。同時，在宣傳上應讓大眾真正認識到，擁擠在大醫院就醫並不是百利而無一害。另外，我們可以通過設定醫療保險支付標準、製定醫療服務價格、建設緊密型醫共體以及減少甚至取消大型醫院普通門診等方式，使大型醫院集中於危急重症治療。

        基層醫療機構需要提高服務能力。當前，可以通過建設緊密型醫共體、擴大民營化、將更多醫療保險基金分配給基層醫療機構等方式實現。其核心是提高基層醫務人員收入水平。要讓其收入有足夠的吸引力，隻有這樣才能吸引更多有高服務能力的醫務人員進入基層醫療機構執業，患者才會更願意去基層醫療機構就診，從而實現良性循環。在推進形成診療—康複—長期護理連續服務模式的基礎上，大型醫院的冗餘醫生甚至是高技術水平的醫生可以下沉或被自發吸引到基層醫療機構，從而提高基層醫療機構服務能力。