廖秦平教授

專家簡介：

北京清華長庚醫院婦兒部部長、婦產科主任、主任醫師、教授、博士生導師、，曾任北京大學第一醫院婦產科主任，教授，主任醫師，博士生導師。有著30多年的婦產科臨床工作經驗及教學生涯，具有紮實的婦產科臨床理論基礎知識，豐富的臨床經驗，全麵的婦產科臨床工作能力，長於處理各種婦產科疑難雜症, 手術技巧爐火純青，尤其善於做疑難複雜的婦科惡性腫瘤手術。在婦科腫瘤、婦產科感染和女性性學領域都有較深的造詣。

死亡之手——生殖道感染

現在，生殖道感染涉及到婦產科各個學科領域及每一個學組的工作，越來越引起婦產科同道的關心和重視。究其原因，是由於其與一些重大疾病的發生發展密切相關，如艾滋病、宮頸癌等。另外，生殖道感染也是部分圍產兒死亡的源頭所在。原因可解釋為：生殖道感染à胎膜早破à早產à圍產死亡。因此，降低圍產死亡率，有必要降低孕期生殖道感染率，有效控製妊娠期感染。

漸入佳境——非特異性感染研究

生殖道感染以往的研究主要針對於生殖道內的致病細菌，近些年，對於非特異性感染的研究也越來越多，如衣原體、支原體等。尤其是支原體的研究，以往，由於檢測手段局限，使得支原體的致病性、分型等相關研究難有突破。近年來，隨著核酸檢測技術的出現，使得支原體型別檢測的問題逐步得到解決。相信，不久的將來會有更為深入的研究。

GTI

生殖道感染(GTI)具有發病率高、並發症多的特點，一直是危害我國女性生殖健康的第一殺手。我國目前GTI現狀是“兩高兩低”：即費用高、複發率高，治愈率低、抗生素合理使用率低。但近些年來，我國也正逐步糾正抗生素的使用不規範問題。

一．HPV感染

1974年，德國科學家祖爾.豪提出：“持續性高危型HPV感染是宮頸癌發病的必要條件”。自此，國內外對HPV致病性進行了大量相關研究。

1 .不同分型的重要意義

HPV不同型別，其致病性不同。因此，對HPV進行分型檢測非常有意義。HPV16/18型致癌性很強，持續的感染其進展成宮頸癌及高級別癌前期病變的危險性更高，因此需要對這兩種型別加以識別。

2.HPV感染並非罕見

HPV感染非常普遍，但通常為一過性，尤其是年輕人剛開始有性生活以後，HPV感染率非常高。HPV一般可以通過自身免疫機製自行清除，低危型平均清除時間為4~6個月，高危型為8~12個月。病理學家認為HPV持續感染以24個月為截點，超過24個月者，患者更易出現宮頸病理性改變。

3.HPV持續感染---病毒載量步入視野

對於HPV 的病毒載量檢測目前也漸漸進入到大家的視野。

感染必須有三個條件：微生物的致病性、微生物局部的濃度和機體的抵抗力。現在HPV的病毒類型我們已經能夠確認，機體的抵抗力是動態變化的，接下來就是病毒載量的問題。

現在大量研究已經證實，不同型別的HPV致病所需病毒載量不同。病毒載量多，局部病毒濃度高具有實際意義，目前隻對HPV16型病毒載量致病性做過相關大樣本研究，其他型別暫時還沒有。我們期待著更多關於其他型別的相關數據的出現來支持病毒載量檢測方法的完善。

4.HPV缺乏特異性治療藥物

單純HPV感染的治療以增強抵抗力、隨訪為主。目前尚無針對HPV感染特異有效的藥物。可應用某些具有抗病毒作用的中成藥或提高陰道局部免疫力的藥物。如提高陰道局部免疫力的藥物：各種幹擾素類;具有抗病毒作用的中成藥：保婦康栓等。

5.HPV檢測在宮頸癌篩查中的作用

目前，宮頸癌的研究模式已經由傳統腫瘤的兩步學說模式轉變為以HPV感染為中心的病因學模式。因此，HPV篩查在宮頸癌中的應用在一定程度上也發生了相應改變。

6.宮頸癌---第三世界國家的夢魘

每年，全球53萬子宮頸癌患者中，近90%的死亡發生在發展中國家，所以可以說宮頸癌是第三世界國家的頑疾。我國現在每年新增宮頸癌人數大約13.15萬，約占世界新發病例的1/4。在2012年我國惡性腫瘤流行病學資料中，宮頸癌的發病率位於女性惡性腫瘤的第四位，死亡率也是第四位。

二．指南和你談：如何篩查宮頸癌

2012年ASCCP、NCCN指南推薦：21-29歲的女性每3年進行細胞學篩查，不推薦在這組人群中行HPV檢測;30-65歲女性推薦每5年進行TCT+HPV雙項篩查，或每3年行細胞學檢查。不推薦將HPV列為初篩。

2015年1月ASCCP和CGU聯合發布的《HPV初篩的臨床管理建議》提出，25歲及以上女性可采用HR-HPV進行初篩;21-25歲女性繼續沿用原有的篩查方案，即采用每3年行宮頸細胞學檢查。對於HR-HPV陰性的女性，3年後複查; HR-HPV陽性的女性，采取相應的分流方法，如常用的HR-HPV分型檢測，細胞學分流等。

1.HPV檢測是否作為初篩？

HPV檢測敏感性高特異性相對較差，因此，采用HR-HPV進行篩查是否會造成過多的假陽性病例?但是，根據近些年全球各個國家大量的研究工作總結得出：HPV高危型在人群中約占10%，一般不超過15%。所以，假陽性率不會顯著增高。而HPV檢測的陰性預測值可達到90%以上。

一項100多萬人入組的研究(表1)發現：對HPV檢測陰性者進行追蹤，3年後出現CIN3的病例占0.07%，5年後CIN3的病例占0.14%;3年後出現宮頸癌的病例是0.011%，5年後出現宮頸癌的病例是0.017%。由此可見，HPV作為初篩，出現假陰性的發生率很低。

表1：HPV陰性者的隨訪追蹤。

	CIN3	宮頸癌
3年後	0.07%	0.011%
5年後	0.14%	0.017%

另外，還有其他項目的支持。所以HR-HPV可以作為初篩。

2.HPV檢測結果陽性如何管理

HPV初篩方案：16/18型陽性者，應做陰道鏡檢查，其他12型HPV陽性者，可以做細胞學分流。細胞學如果在ASCUS以上，應做陰道鏡檢查，如果細胞學陰性，要進行追蹤複查。如果初篩陰性，按照常規進行篩查即可。

三．女性生殖道微生態評價體係

隨著越來越多的耐藥菌、抗菌藥物無效化的出現，人體微生態的研究應勢而生。結果顯示，人體內的益生菌相當於是人體自身的弱抗生素，可能會改變目前的醫療模式和思維。人體微生態學的興起是人類大量應用抗菌藥物後的一個反思，也是人類期望回歸自然的一種行動。

1.我國的微生態研究展現在國際舞台

近些年來高級別的雜誌上越來多的出現了關於人體微生態學的研究文章。今年3~4月，在歐洲盧森堡舉行的全球微生態會議上，大量的微生態研究文章麵世。我國李蘭君院士首次代表中國參與會議並作為大會主席之一，帶領中國團隊出現在國際舞台。這次會議除了對以往研究的肯定之外，將心腦血管疾病發生、神經係統的發育和微生態的研究緊密聯係起來，提出了“腸腦軸”的概念。

2.微生態係統---被遺忘的器官

微生態係統是人體的有機組成部分，是被人類遺忘的器官。女性陰道環境是人體微生態很重要的組成部分。正常陰道微生物菌群以乳杆菌為主，我國女性陰道常見的優勢乳杆菌是卷曲、加氏和惰性乳杆菌，和國際上基本一致。

現在微生態研究除了以往的菌群研究以外，對於免疫環境的研究格外重視。

3.陰道微生態評價指標----形態、功能和理化環境

陰道微生態評價已經做了8-10年的臨床研究，評價係統以形態、功能和理化環境作為主要的評價指標。中華醫學會感染協作組推薦，將來陰道環境的評價，形態加功能學的檢查，作為組合的檢查方案才能全麵、係統、規範、標準的診斷陰道炎症。

4.引導微生態分析係統

陰道分泌物微生態分析係統，通過描述陰道菌群密集度、多樣性、優勢菌、機體炎性反應和病原菌5方麵，並結合陰道pH值、過氧化氫、白細胞酯酶、唾液酸苷酶、β-葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖苷酶6項功能指標，對陰道微生態環境進行全麵評價。任何一項指標出現異常均可診斷微生態失調 ，該評價體係可一次性、快速診斷臨床常見的陰道炎症，如BV、VVC、TV、AV、混合性陰道感染，指導臨床治療。

陰道微生態評價係統的建立，糾正了常規婦科臨床上“炎症”的概念，將恢複陰道健康作為治療的最終目標，是陰道感染診治思路的新突破。

中華醫學會婦產科感染協作組自2002年成立以來，為規範和提高我國女性生殖道感染性疾病及性傳播疾病的診治，做了大量的臨床研究工作，以及女性生殖道感染性疾病的診治規範製定工作。目前已經基本建立了一整套完整的女性生殖道感染評價方法學，提出了陰道微生態評價理念，並與江蘇碩世生物科技有限公司合作，在全國範圍內推薦使用，目前已經在全國超過300家醫院使用。最終為全麵了解我國女性下生殖感染狀況，使得“精準醫療”的概念能夠逐漸實現。

5.菌群隨環境變化而改變

陰道感染菌群的變化是隨著陰道微生態環境的變化而改變。當微生態變化後，真菌感染會產生VVC，細菌感染中厭氧菌感染會產生BV，需氧菌感染會產生AV，原蟲會產生滴蟲性陰道或阿米巴性陰道炎。另外還有非特異性的支原體和衣原體感染。

以往認為支原體和衣原體對陰道是沒有影響的，但是近些年來的研究發現，一些特殊型別的支原體參與了BV的發生。還有一種是由於環境紊亂後造成的乳杆菌過度增生，稱為細胞溶解性陰道病。這些炎症確切診斷，有待於將來自動化評價係統的出現。

6.陰道微生態檢測作用

陰道微生態檢測的作用：通過陰道分泌物一次性檢測，可以快速診斷這幾種陰道炎症和各種菌群的紊亂，同時使得益生菌的使用將有序可依。陰道感染微生態理論突破了傳統的治療方式，形成了新的治療手段。

四．難治性陰道炎的診治思路：

藥敏培養

中華醫學會感染協作組已出台了各種生殖道感染診治規範及共識。對於難治性陰道炎，臨床診治思路包括如下：①.尋找發病誘因;②.準確尋找致病微生物;③.鑒別單純與混合感染。混合性陰道炎采用共同治療，遵循先治重病原則;④.尋找敏感抗菌藥物。抗生素和各種藥物的濫用，使得很多微生物對於目前的藥物已不再敏感，所以必須進行，根據培養結果選用敏感抗生素;⑤.調整治療思路，個體化治療。唯有準確的診斷才能有精準的治療。