近年來，越來越多文獻報道認為腹腔鏡治療子宮內膜癌近期療效確切，但是遠期效果如何鮮有報道。中山大學附屬第一醫院婦科於2006年起應用腹腔鏡治療子宮內膜癌至今，現總結分析並進行長時間隨訪，深入探討子宮內膜癌遠期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2006年6月1日至2015年6月31日209例術後病理確診為I期子宮內膜癌並以腹腔鏡治療的患者為研究對象，以同期403例開腹手術治療的IⅠ期子宮內膜癌病例為對照組。兩組患者基本情況見表1。腫瘤分期按國際婦產科聯盟FIGO 2009子宮內膜癌手術-病理分期，2009年之前病例根據手術情況及病理結果按FIGO 2009重新分期。

1.2 方法

1.2.1研究方法 回顧上述病例，記錄其手術病理情況，如腫瘤分期、病理類型、分化程度、有無淋巴結轉移等，以及手術時間、術中出血量、切除淋巴結數量、術後恢複情況、術中及術後近遠期並發症等，最後並進行隨訪，隨訪截止日期2015年6月31日。

1.2.2子宮內膜癌手術適應征 術前病理一旦確診子宮內膜癌首選手術治療。術前排除腹腔鏡手術禁忌: 嚴重心肺疾病、 過度肥胖( BMI≥35) 、 巨大子宮( 孕9 周以上)。

1.2.3腹腔鏡手術方法 患者取膀胱截石位，全麻後留置導尿管，經陰道放置舉宮器。於李黃氏點作10 mm切口，常規穿刺充入CO2建立氣腹，10 mm trocar置入腹腔鏡。分別於左、右下腹麥氏點做第二、三穿刺孔(5 mm)，臍部與恥骨聯合之間為第四穿刺孔(5 mm)。仔細探查盆腹腔，留取腹水或腹腔衝洗液送細胞學檢查。術前影像學或術中提示探查有可疑或增大的盆腔或腹主動脈旁淋巴結均需切除盆腔淋巴結，滿足下列低危淋巴結轉移因素者，可以考慮行筋膜外全子宮切除+雙附件切除術而不做淋巴結切除術：腫瘤侵犯肌層小於1 /2;腫瘤直徑小於2cm;高分化或中分化;有深肌層浸潤、高級別病變、漿液性腺癌、透明細胞腺癌或癌肉瘤等高危因素的患者，在切除盆腔淋巴結的基礎上，再行腹主動脈旁淋巴結切除術;宮頸受累患者則行根治性子宮切除術。盆腔淋巴結清掃範圍包括雙側骼總、骼外、腹股溝深、閉孔和髂內組淋巴結;腹主動脈旁淋巴結清掃達腎血管水平。

1.2.4開腹手術方法 開腹手術取腹部切口，腹腔內切除範圍與腹腔鏡手術大致相同。

1.3 數據分析與統計 應用SPSS13.0統計軟件進行數據處理，計量資料組間差異比較采用兩獨立樣本t檢驗或方差分析，計數資料的比較采用卡方檢驗及Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統計學意義。生存分析采用Kaplan-Mieier法，生存曲線的比較采用Log-rank檢驗，其中自變量為手術方式，因變量為生存率。

2 結果

2.1 兩種手術方式術中和術後治療情況的比較 腹腔鏡組平均手術時間為(114.7±29.2)min，低於開腹手術組的(211.0±45.3)min(P<0.05);腹腔鏡組術中失血量低於開腹手術組，分別為(180.6±98.2)mL和(323.1±167.8)mL(P<0.05)。腹腔鏡組最少失血量為100 mL，最大失血量為600 mL，腹腔鏡組有3例(1.44%)需要輸血，而開腹手術組有23例(5.71%)，差異有統計學意義(P<0.05)。此外，住院時間及術後排氣時間腹腔鏡組均比開腹手術組短，分別為(8.7±2.3)d、(12.9±3.8)d(P<0.05)以及(1.5±0.8)d、(3.2±2.2)d(P<0.05)，差異均有統計學意義。在手術切除盆腔及腹主動脈旁淋巴結的數量上，兩者差異無統計學意義(P=0.575，P=0.966)。

2.2 兩組病例臨床病理情況比較 兩組患者FIGO分期、腫瘤分化程度及腫瘤類型差異均無統計學意義。兩組患者FIGO分期中均為Ⅰa期占多數，分別為167例(79.9%)和298例(73.9%)。

2.3並發症 (1)術中並發症：腹腔鏡組中有1例術中膀胱損傷，請泌尿外科會診後腹腔鏡下行膀胱修補術，術後停留尿管2周後恢複良好，1例髂外靜脈損傷，術中予血管修補後止血徹底;開腹手術組中4例(0.99%)發生大血管損傷，其中髂外動脈、髂內靜脈損傷、下腔靜脈各1例，均請血管外科急會診後行血管修補;腸管損傷及膀胱損傷分別為1例及3例。兩組術中並發症差異無統計學意義(P>0.05)。(2)術後並發症：腹腔鏡組術後並發症共18例(8.9%)，其中淋巴囊腫8例(3.8%)，尿瀦留7例(3.4%)，腸梗阻3例(1.5%);開腹手術組術後並發症47例(11.7%)，其中淋巴囊腫25例(6.2%)，尿瀦留11例(3.2%)，腸梗阻7例(1.8%)，腸瘺1例(0.4%)，切口愈合不良3例(1.1%)。兩組術中並發症差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 術後隨訪與預後的比較 對術後患者進行隨訪，腹腔鏡組隨訪病例192例，失訪率8.4%，平均隨訪時間為50.8±29.8個月，開腹手術組共隨訪病例365例，失訪率為9.4%，平均隨訪時間為53.7±31.2個月。在隨訪期內，腹腔鏡組共5例患者死亡，其中2例為盆腔複發，1例為肺轉移，骨轉移1例，肝轉移1例。開腹手術組共出現14例死亡病例，其中盆腔複發4例，陰道殘端複發3例，7例為遠處轉移，其中肺轉移4例，肝轉移2例，腦轉移1例。兩組總體生存率差異無統計學意義(Log-rank=0.654，P=0.419)。

3 討論

3.1 腹腔鏡手術的安全性與可行性 2009年，美國婦科腫瘤學組(GOG)公布了一項名為LAP2的大型前瞻性隨機對照臨床研究結果表明，腹腔鏡應用於子宮內膜癌全麵分期手術具有更少的術後不良事件、更短的住院時間、更快恢複等優點，且3年總生存率腹腔鏡組為89.8%，而開腹手術組為89.9%，結果無差異。不少學者認為，腹腔鏡治療早期子宮內膜癌應該為標準治療方法之一。腹腔鏡可以達到開腹手術同樣的手術範圍，但卻對患者更損傷更小和恢複更快，加之近年腹腔鏡器械的長足發展，尤其是PK等離子刀及超聲刀的出現，使腹腔鏡手術更為安全。

3.2 腹腔鏡手術的優勢 腹腔鏡手術在圍手術期的優勢相當明顯。我們的研究表明腹腔鏡手術時間及失血量均較開腹手術低。個別學者認為腹腔鏡手術時間更長，筆者認為與腔鏡學習曲線有關，術者在學習之初未能熟練掌握腔鏡技巧，造成手術時間較長。隨著手術例數增加及經驗積累，腹腔鏡手術時間明顯比開腹手術短。失血量減少歸功於腔鏡器械的發展，PK等離子刀及超聲刀的普及使組織凝固更徹底，出血更少，而本身腹腔鏡有放大作用，術者有更清晰視野，能較清楚辨別血管，避免誤傷，加之氣腹的建立使腹腔壓力較高，可以起到止血的作用。在切除淋巴結個數方麵，腹腔鏡下切除盆腔和腹主動脈旁淋巴結平均個數分別為24.7±7.4、4.3±7.2，開腹組為21.3±6.2、3.5±3.3，盡管兩組並無明顯統計學差異，但是腹腔鏡組略高，這可能是由於腹腔鏡視野清晰，腔鏡器械往往可以到達開腹手術無法暴露的部位，使淋巴結得到最大限度的切除。另外，本研究數據資料表明，腹腔鏡術後排氣時間及住院時間均比開腹手術組短。由於腹腔鏡手術創傷小，疼痛較輕，患者一般術後第1～2天便能下床活動，促進胃腸道功能的恢複，結果與國內宋曉晨等研究結果相一致。術中及術後並發症亦是評估手術方式的安全性的重要方麵，兩組差異並無統計學意義。但是腹腔鏡組未發生大血管損傷及直腸損傷的並發症，開腹手術容易因視野暴露不清而損傷周圍組織。Ghezzi等報道淋巴囊腫發生率高兩者無差異，在腹腔鏡組中其發生率約為1.4%，本研究中腹腔鏡組的發生率(3.8%)略低於開腹手術組(6.2%)，比Ghezzi報道的高。另外，國外學者Barnett等的研究還發現腹腔鏡手術治療子宮內膜癌增加了外周感覺神經的損傷風險，這可能由於腔鏡器械的電熱能量過大導致神經的損傷，但其凝固功能能使淋巴管更好地閉合，術後通暢引流，能減少淋巴囊腫的發生。

對腫瘤治療方法優劣的判定最終是根據其對生存率的影響，Zhang等的一項Meta分析結果顯示兩組的總生存率、無瘤生存率均無差異。本研究的隨訪結果我們認為，兩組總體生存率差異無統計學意義(Log-rank=0.419)，此結果與Ghezzi等的研究結果相同。但是在隨訪過程中有一定的失訪的例數，兩組失訪率分別為8.4%及9.4%，對結果造成一定的偏倚。國外有腹腔鏡術後陰道殘端腫瘤複發、腹腔鏡操作增加細胞學檢查陽性及腔鏡穿刺口腫瘤種植的報道。本研究入選的病例均未發現上述情況。我們認為，必須按照嚴格的無瘤原則手術,減少穿刺口處的操作，用標本袋隔離標本，術畢以大量生理鹽水反複衝洗腹腔以避免上述情況的發生。

本研究表明，子宮內膜癌腹腔鏡手術與開腹手術同樣安全有效，並具有創傷小，術中出血少，術後患者恢複快等優點，且兩者總體生存率無差異。因此，可作為子宮內膜癌手術的常規選擇。最近有報道單孔腹腔鏡治療子宮內膜癌亦取得良好效果，有可能成為子宮內膜癌微創治療的新方向。