高齡生育的管理

高齡對生育力的不良影響

女性年齡與生育力息息相關。隨年齡增長，女性生育力也呈現出一個由盛至衰過程。據統計，34歲以上女性不育率約11% ，39 歲以上為33%，45歲以上則基本不會再生育，其原因有以下兩個方麵。① 卵子數目減少。女性在胎兒期卵巢內有600 萬~700 萬個卵泡，新生兒期減至100萬，青春期時約餘30 萬~50萬，而真正到生育期時則僅有400~500個卵泡可發育成熟並排卵。我們的研究結果顯示，中國女性卵巢儲備高峰為18歲，自25歲開始呈明顯的逐年下降趨勢，43 歲後急劇減少，至50歲則基本耗竭。②卵子質量下降。早在1991 年，《柳葉刀》(Lancet)曾報道，對35歲、40歲及40歲以上女性分別進行自卵助孕及供卵助孕治療，自卵體外授精(IVF)妊娠率僅為3.3%，且均未獲活產，而供卵IVF 治療的卵子來自於29歲的年輕誌願者，治療後妊娠率達56%，活產率達30%。為進一步驗證年齡、卵子質量及生育力間的連鎖關係，研究者還對來自同一促卵周期的卵子在供者與受者中的妊娠結局進行比較，結果證實在卵子共享周期中，“年輕”卵子的妊娠率和活產率在年輕供者和高齡受者間並無差別，提示高齡女性卵子質量下降是影響其生育力的重要因素。

高齡患者自身的健康狀況

高齡患者許多為繼發性不孕，既往可伴有流產史、宮腔或盆腔手術史、婦科炎症史等。部分患者還合並肥胖、糖尿病、高血脂、高血壓等代謝異常。婦科內分泌與代謝關係密切，代謝異常對常規助孕治療、激素應用方麵造成諸多限製。因此，對高齡不孕患者，最基本的病史采集須詳細謹慎，切忌遺漏疏忽。特別是孕產史，包括流產史、手術史等，以便對子宮內膜、炎症、婦科疾病等情況進行初步估計。對有剖宮產史者，對上次手術前後的經過、距今時間跨度、子宮切口愈合情況等須仔細詢問，以評估可否再次妊娠、孕產期注意事項、再次分娩方式等;並在B超檢查時格外注意子宮下段及宮頸。初步診斷應該全麵考慮，這對後期治療將有重要指導意義。

高齡患者生育力的評估及有效助孕

根據傳統不孕症定義，規律性生活未避孕未孕1年可診斷為不孕症。為避免過度診斷及過度治療，不孕症診療規範指出，對滿足不孕症定義的患者才推薦進行相關檢查與治療。對於有可疑症狀或高齡患者，可提前進行檢查，針對高齡患者建議將上述年限縮短為6 個月。但即使這樣也無法適用於全部患者。如前所述，對於超高齡患者來說，其卵巢儲備急速遞減，每一個月的排卵對於她們來說都可能是最後一次。因此原有的規範在“ 二胎”政策放開後的今天開始有點“ 捉襟見 肘”，對於超高齡患者來說，時間最為寶貴，做到盡早評估、準確診斷、及時開展有效治療已成為診治要點。由於高齡患者卵巢儲備低下，反應差，因此在對這一類患者進行促排卵或超促排卵時須充分考慮風險收益比。應根據患者情況選擇合理治療方案，如自然周期、微刺激、黃體期促排卵等。用藥期間的激素監測取卵時機的把握也很關鍵。此外，還應充分考慮選擇性單囊胚移植的優勢，一方麵囊胚培養過程對非整倍體胚胎有一定篩選排除作用，另一方麵還可降低多胎妊娠率進而減小多胎導致的孕產期並發症風險。

加強與高齡患者的溝通和充分告知

大量研究提示，高齡者助孕治療卵巢反應差、妊娠率低、流產率高、活產率低、新生兒出生缺陷率高。歐洲人類生殖和胚胎學協會(ESHRE)對歐洲30餘個國家2008至2010年間體外助孕結局進行統計，數據顯示，40歲以上患者，排除供卵周期，臨床妊娠率僅為15%、活產率僅為10%;而45歲以上者則更低，臨床妊娠率為13.4%，活產率為6.7%，流產率則高達75%。此種情況衍生的又一問題就是“是否給超高齡患者進行助孕治療，助孕治療的年齡上限是多少?”。對此，一係列研究聚焦於如何準確預測患者的獲卵數、卵子質量、妊娠率乃至活產率，但目前並

無有力證據。基於我院2013-2014年數據，獲活產的最高年齡為43 歲。高齡(≥40歲)且低抗苗勒管激素(AMH，<0.48 ng/ml)水平患者中，臨床妊娠率為12%，第1、2、3、4個取卵周期活產率分別為10.1%、8.8%、9.7%、0%，累計活產率也隻有16.89%。基於此，建議對43 歲以上、AMH < 0.48 ng/ml者應慎重考慮輔助生殖技術(ART)助孕的可行性;40歲以上、>3 個周期未獲活產者慎重考慮是否繼續助孕。

高齡妊娠孕產期並發症風險增加

近期英國一項人群隊列研究提示，高齡孕產婦(≥48 歲)常見產科並發症，包括妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、產後出血、剖宮產、早產風險均較低育齡女性增加，重症監護病房(ICU)入住率也明顯升高。其中高齡是妊娠期糖尿病、剖宮產、ICU 入住率增加的獨立風險因素，與低育齡對照相比，高齡孕產婦上述3種情況發生風險分別增加4.81、2.78、33.53 倍。而其他並發症發生率的增加也主要歸因於高齡、不孕、助孕治療、多胎妊娠間的連鎖作用。因此，高齡女性在孕前就需要接受充分評估及相關專業谘詢。