高齡女性生育特點

25~35歲是女性的最佳生育年齡，隨年齡增長，女性生育力逐漸下降，表現為妊娠率、活產率降低，流產率升高。生育力下降的主要原因是卵巢功能降低和子宮內膜容受性下降。卵巢功能降低表現為卵泡數目減少及卵子質量下降，胚胎20周時生殖細胞數目達峰值，青春期剩約30萬~50萬個，至絕經期時僅餘約1000個;卵子質量下降表現在染色體非整倍體率增加、線粒體功能減退、端粒酶變短和活 性下降等。胚胎非整倍體率增加是早期胚胎丟失的主要原因。另外子宮內膜血流和雌孕激素受體減少，基質細胞中DNA含量降低，膠原含量增加，子宮內膜容受性下降。婦科疾病、慢性內科疾病、妊娠期並發症等也與年齡密切相關，對胚胎著床和發育產生不良影響，導致妊娠率降低、流產率升高。

女性生育力評估

女性生育力是指女性能夠產生卵母細胞、受精並孕育胎兒的能力，受年齡、病理、環境、社會等因素的影響，女性生育力的評估主要涉及對卵巢儲備功能、子宮內膜容受性、全身因素等的評價。

1.卵巢儲備功能的評估年齡結合卵巢儲備檢查是綜合評估卵巢儲備功能較好的方法。有關檢查方法如下。

1.1血清學檢查 ①基礎卵泡刺激素(FSH)測定：隨卵巢功能下降，雌激素和抑製素分泌減少，對下丘腦- 垂體- 卵巢軸(HPOA)的負反饋作用減弱，導致FSH 升高，基礎FSH≥10~15 U/L 提示卵巢功能減退。FSH在卵巢儲備功能降低的早期仍在正常範圍，且單用基礎FSH對妊娠結局的預測敏感性較低，故建議結合其他指標綜合評估卵巢功能。②基礎雌二醇(E2)水平測定：E2 水平易受月經周期、卵巢囊腫等的影響，不建議單用E2 進行預測，基礎FSH和E2結合是較為常用的評價卵巢儲備功能的指標。卵巢儲備功能降低的早期，升高的FSH刺激卵巢產生更多E2，負反饋抑製FSH分泌，表現為基礎FSH正常、E2升高，卵巢功能明顯減退階段表現為基礎FSH 升高、E2 下降。③ FSH/促黃體生成素(LH)比值：卵巢功能減退時，LH的升高相對滯後於FSH，基礎FSH/LH比值更能反映卵巢功能降低早期的變化，且能避免由於E2的負反饋導致FSH正常造成的錯誤判斷。有研究發現，高齡女性FSH/LH≥3者獲卵數、可移植的優胚數、臨床妊娠率明顯低於FSH/LH<3的女性。FSH/LH>3提示卵巢儲備功能下降。④血清抗苗勒氏管激素(AMH)水平：AMH由竇前卵泡和小竇卵泡的顆粒細胞分泌，胎兒期即開始分泌，峰值出現在18歲(4.56 ng/ml)，此後與年齡呈明顯負相關，50歲時約降至0。AMH是反映育齡期女性卵巢儲備能力的敏感指標，與年齡、竇卵泡計數(AFC)、FSH有很好的相 關性。AMH 是絕經的預測指標，1.36 ng/ml與0.05ng/ml 分別是進入絕經過渡期和絕經的界值。AMH的測定可能有助於預測IVF助孕結局，但目前尚存爭議。⑤血清抑製素B(INH-B)水平：INH-B 由竇卵泡的顆粒細胞分泌，主要生理作用是抑製FSH的分泌，血清INH-B的水平與FSH水平呈負相關。隨卵巢功能減退，INH-B分泌減少，對FSH釋放的抑製減弱，導致FSH 升高。INH-B是直接反映卵巢功能下降的指標，一般認為<40~56 ng/L提示卵巢儲備功能減退。有研究結果顯示，控製性超促排卵(COH)中血清INH-B水平與AFC和獲卵數呈顯著正相關，但與妊娠結局無直接相關。

1.2 超聲檢查 包括經陰道超聲測定AFC、卵巢體積、平均卵巢直徑(MOD)、卵巢基質收縮期血流等。有研究認為AFC是預測卵巢反應性的最佳單一指標，優於基礎FSH和AMH。現一般認為AFC<5 為卵巢儲備降低的界值。MOD可代替卵巢體積測量，有研究以MOD≤20 mm作為卵巢低反應的界值。此外，女方病史如月經的改變、初潮年齡、生育情況、卵巢疾病和手術史、自身免疫性疾病等，以及既往助孕過程中的卵巢反應性、獲卵數等也能為評估卵巢功能提供線索。

2.子宮內膜容受性的評估

子宮內膜容受性是胚胎著床的重要因素。經陰道超聲是最常用的檢查方法，宮腔鏡檢查為診斷的金標準。經陰道超聲可用以檢查子宮內膜形態、厚度、容積、子宮動脈及內膜與內膜下動脈血流參數、子宮收縮頻率、子宮肌瘤和子宮內膜息肉等疾病的存在。人絨毛膜促性腺激素(HCG)日內膜形態與種植率有關，Ⅲ型內膜不利於胚胎種植;有學者認為HCG日子宮內膜厚度是新鮮周期預測妊娠結局的獨立指標，但有研究表明，在複蘇周期，移植日妊娠組的子宮內膜容積、子宮內膜下血流和搏動指數較未妊娠組顯著增加，而兩者的子宮內膜厚度無差別;何玉潔等的研究發現，移植日子宮收縮頻率和波形也會影響內膜容受性，臨床妊娠組的子宮收縮以正向為多，非妊娠組則多為不規則運動和負向運動，臨床妊娠組子宮收縮頻率≤4次/分鍾多於非妊娠組，兩組的內膜厚度無顯著差異。電子顯像技術(EHG)已用於定量子宮收縮，以期改善體外受精(IVF)結局。另外，婦科檢查、腹腔鏡、診刮等操作對子宮生育潛能的評估也有一定的提示作用。