病例簡介

孕婦，24歲，左側輸卵管囊腫及闌尾切除術10年，2012年行剖宮產+右卵巢囊腫剝除術。既往月經規律，末次月經2016年2月26日，孕3產0剖1。停經7周當地婦幼保健院行超聲檢查提示：宮內早孕約7周。停經13周胎兒頸項透明層(NT)超聲提示：胎盤位於子宮前壁，胎盤低置，定期複查。停經24周當地縣醫院超聲：胎兒係統篩查未見異常，提示胎盤覆蓋剖宮產瘢痕，外突，胎盤下緣完全覆蓋宮頸內口，建議轉上級醫院。外院三級醫院超聲提示：胎兒符合妊娠24周，胎盤覆蓋子宮剖宮產切口水平，該處局部肌層回聲顯示不清，上下範圍約5.1 cm，左右範圍約5.5 cm，局部胎盤略凸起，周圍血流豐富。胎盤下緣完全覆蓋宮頸內口，超過宮頸內口約2.6 cm，胎盤內可探及一無回聲區，範圍3.3 cm×2.6 cm，形態欠規則，內透聲尚可。考慮孕周較小，繼續期待治療。2016年8月29日妊娠26+3周，該孕婦就診於我院。孕婦胎盤位於左側壁，中下部偏厚近5 cm，胎盤內血流豐富，融合成片，似沸水征。子宮左側壁肌層變薄，胎盤與肌層分界不清晰，胎盤後低回聲帶不連續，漿膜層模糊不清，局部突向漿膜外，局部似與膀胱壁分界不清晰，血流豐富，胎盤基底部血流成團。胎盤下緣覆蓋宮頸內口，與宮頸前壁分界不清晰，宮頸形態欠完整，宮頸血流極其豐富，融合。

超聲檢查

妊娠約27周，活單胎，胎盤位置異常(考慮完全性前置胎盤)，胎盤中下段增厚，局部與子宮肌層、膀胱壁、宮頸前壁分界不清晰(考慮胎盤植入，穿透待排)。

磁共振成像(MRI)檢查

妊娠子宮，單胎，胎盤大部分附著於子宮右前壁，完全覆蓋子宮頸內口，止於子宮後壁下段，子宮下段膨隆，肌層變薄，與胎盤之間分界不清，內見多發迂曲流空血管影，子宮下段與膀胱之間見流空信號影，宮頸兩側見多發迂曲血管影，膀胱內未見異常信號。

診斷

妊娠子宮，完全性前置胎盤;考慮凶險性胎盤植入。

多學科診療(MDT)

考慮患者妊娠26+3周出現前置胎盤植入、不排除穿透，經院內會診啟動多學科療模式，請介入科、影像科、超聲科、泌尿外科、麻醉科及新生兒科聯合會診，定於2016年9月2日妊娠26+6周時行手術治療終止妊娠，並充分溝通子宮切除可能性大、律師公證。因產婦及家屬救治新生兒願望強烈，做好極早產兒新生兒複蘇充分準備血源(備16 U紅細胞懸液+1800 ml新鮮冰凍血漿+1 U機采血小板懸浮紅細胞)。麻醉科建立動靜脈通道、行硬膜外聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉;泌尿外科醫 生行膀胱鏡檢查見膀胱被子宮壓迫、內突，局部黏膜充血、有增生血管，無出血，放置輸尿管雙J管;因為醫院目前不具備雜交手術室，介入科團隊在C型臂X光 機下實施雙側髂內動脈球囊阻斷術。縱行腹壁切口，打開腹腔，整個子宮下段桶形增大，子宮體前壁表麵滿布縱橫怒張的血管，下段肌層菲薄，子宮左側壁為重僅見漿膜層其下胎盤外凸;膀胱表麵密布異形增生血管，膀胱致密粘連於子 宮下段，膀胱後壁與子宮前壁粘連致密難以分離，試圖從兩側分離，難以實施， 期間夾雜密集血管;後壁下段菲薄，張力極大，子宮兩側靜脈粗大、怒張。胎盤大麵積植入子宮前、後壁且侵及膀胱，宮頸及宮旁浸潤較重，無法保留子宮，故 術中與患者家屬溝通行剖宮產及子宮切除術。在子宮體部胎盤較薄弱處行橫切口取出胎兒，新生兒醫生立即複蘇。麻醉醫生改全麻，子宮切除斷端、闊韌帶內及宮頸旁大量異形增生細小血管;子宮切除、分離膀胱時出現膀胱損傷2 cm，泌尿外科醫生行膀胱修補術。術中出血6000 ml，輸注紅細胞懸液20 U，血漿2100 ml，冷沉澱10單位，血小板一個治療量。患者返重症監護室(ICU)，新生兒為極早早產兒，體重僅780 g，生後2個月出院時體重已增至2000 g。

病例分析

瘢痕子宮再次妊娠風險重重 二胎政策的全麵放開，我們國家曾經的高剖宮產率的惡果凸顯出來，產科醫生將麵對越來越多的瘢痕子宮再次妊娠孕婦。從早期的剖宮產切口瘢痕妊娠(CSP)到中、晚期妊娠的前置胎盤都風險重重，其中最棘手的就是凶險性前置胎盤的病例，即此次妊娠胎盤前置且著床於前次手術瘢痕處，如並發胎盤植入，可能在產前、產時及產後發生迅速而凶猛的出血，伴子宮破裂、毗鄰器官如膀胱受侵、早產、胎死宮內等並發症，大大增加了子宮切除率，甚至威脅孕產婦的生命安全，這是需要每一個產科臨床醫生都要麵對並警惕的疾病。CSP 早診斷是關鍵對於CSP這個疾病的早期診斷尤為重要。CSP是一個限時定義，是指受精卵著床於前次剖宮產子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠。其時限小於12周，該病的病史沒有特異性，首選超聲進行診斷。通過超聲提示子宮瘢痕處的肌層、孕囊位置及外凸情況進行分型，治療原則早終止、早清除。該病例在妊娠早期沒能診斷子宮切口瘢痕妊娠，與基層醫院對該病認識不足有關。一方麵，臨床醫生要對剖宮產瘢痕子宮可能發生子宮切口瘢痕妊娠有足夠的認識，詢問生育史要詳細，當知曉有瘢痕子宮、懷疑早孕時，要告知超聲醫生需要關注妊娠囊的確切位置。另一方麵，超聲科醫生也要詢問既往妊娠史和分娩方式，以彌補臨床醫生忽略的病史詢問;要有能力通過CSP的超聲特點及時、準確的進行提示。B超特點：① 宮腔內、子宮頸管內空虛，未見妊娠囊;② 妊娠囊著床於子宮前壁下段肌層(相當於前次剖宮產子宮切口部位)，部分妊娠囊內可見胎芽或胎 心搏動;③ 子宮前壁肌層連續性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失;④ 彩色多普勒血流顯像(CDFI)顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號。部分學者建議，有剖宮產史的早孕期孕婦應該例行經陰道超聲檢查，如果發現孕囊在前壁偏下段附著，則應視為CSP，直到後續的超聲隨診除外CSP 的診斷;如果不能確診或者高度懷疑，需及時請上級醫生會診或及時轉診。對於前次剖宮產的瘢痕子宮，中晚孕期要係統評估 對於超過12周、前次剖宮產的瘢痕子宮，如果妊娠早期沒能診斷是否存在CSP，當出現胎盤前置狀態時，盡管尚不能確診妊娠早期子宮切口瘢痕或是隨著妊娠囊的逐漸增長後續覆蓋在子宮切口瘢痕，但應該仔細檢查胎盤的位置(是邊緣性還是完全性)及厚度(是否超過5 cm)、子宮肌層的厚度和連續性、彩色多普勒血流胎盤陷凹(血竇豐富與否)以及胎盤基底部血流、膀胱線是否連續，尤其關注宮頸的形態、血流以及宮旁的異常血流回聲。MRI針對後壁胎盤以及宮頸、宮旁的血流更有優勢，孕期、術前評估胎盤植入及 其分型非常重要，可以通過診療計劃影響到母嬰結局。該患者妊娠26+6周終止，術中證實手術時機適宜。前次剖宮產瘢痕子宮的胎盤前置診治策略針對凶險性前置胎盤或CSP、胎盤前置狀態伴植入這個當今產科極危重的合並症，要達到最好的診療效果非產科獨立之力所能實現，一方麵患者要轉診能夠實施母兒救治的三級醫院，另一方麵需要采取多學科協作的診斷治療策略，以保障母嬰安全。因此，對於前次剖宮產的瘢痕子宮可能會發生胎盤前置和(或)伴有植入，早診斷、早終止、早清除尤為重要，中晚期期待治療時要係統評估，適時終止，及時轉診，以防母嬰不良結局，對產科醫生和超聲科醫生做好培訓是當務之急。