典型病例

        病例1

        王某，28歲，家中獨女，懷孕前基礎體重75 kg，身高160 cm，孕前體質指數(BMI)超過28 kg/m2，無內外科疾病病史，首次懷孕。懷孕後雙方父母精心照顧，每日膳食量較孕前明顯增加，攝入骨頭湯、雞湯等高湯以及大量水果。孕20周至我院建檔時體重增加了15 kg，根據口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)結果診斷為妊娠期糖尿病。產科門診與臨床營養科醫生共同對患者進行管理，首先反複向患者及其父母交代肥胖及妊娠期糖尿病對母兒的危害，使其重視體重及血糖管理的重要性，營養科對其進行膳食管理，提供合理、均衡的營養膳食，既能控製孕婦血糖及體重，又兼顧胎兒營養，產科門診給予孕婦血壓、血糖及胎兒生長發育情況的監測，最終孕婦獲得滿意的妊娠結局。

        病例2

        楊某，女，32歲，身高160 cm，末次月經(LMP)2016年2月7日，2年前因“死胎、妊娠期糖尿病”於孕35周引產1次，分娩時體重80 kg，餘無特殊病史。本次妊娠前體重55 kg，定期產檢，控製飲食及體重，本次妊娠體重增長12 kg，血糖、血壓正常，於孕39周+自然分娩一健康女嬰。

        妊娠期肥胖的診斷標準

        妊娠前肥胖 根據世界衛生組織(WHO)標準，BMI在25~29.9 kg/m2者為超重，BMI≥30 kg/m2為肥胖。國際生命科學學會中國辦事處基於我國大型流行病學調查提出，針對中國人群，BMI在23.0~24.9kg/m2 時為肥胖前期，BMI≥25kg/m2時為肥胖。妊娠期體重增長過度妊娠期平均體重增長約為12.5 kg。合理的體重增長範圍與妊娠前孕婦的BMI有關，目前大多采用美國醫學研究所(IOM)推薦的妊娠期體重增加作為衡量標準(表)。

        妊娠合並肥胖危害幾何?

        妊娠期肥胖對孕產婦的影響

妊娠期糖尿病是肥胖孕婦最常見的妊娠期並發症，肥胖孕婦發生妊娠期糖尿病的風險為正常BMI孕婦的3~5倍。子癇前期研究顯示，妊娠期高血壓及子癇前期的發病率隨BMI升高而增加，BMl分別為≥19.8～<26.0 kg/m2 和≥40.0 kg/m2時，子癇前期發病率分別為2.4%和14.5%.感染及血栓肥胖孕婦與體重正常孕婦相比，剖宮產術後切口感染風險增加。有研究顯示，BMI≥30 kg/m2與妊娠期及產褥期血栓栓塞顯著相關。限製活動和肥胖都是血栓栓塞的獨立危險因素，2種情況共存時風險更大。產時影響妊娠期肥胖孕婦難產率、剖宮產率及引產失敗率顯著高於正常BMI孕婦。受腹部脂肪影響，產程中腹肌及膈肌收縮乏力，胎頭下降受阻，極易導致產程進展緩慢或停滯。所引起的妊娠期並發症也可能是導致剖宮產率升高的重要原因。 產後影響妊娠期肥胖的孕婦巨大兒發生率高，子宮肌纖維過分伸展，子宮收縮乏力，易發生產後出血。此外，亦有研究顯示，妊娠期體重增長過速，產後更易發生乳汁分泌不足、抑鬱及產後貧血。

        妊娠期肥胖對胎兒的影響

近期影響 胎兒出生體重與母體孕前體重及妊娠期體重增長密切相關。妊娠期肥胖的孕婦，巨大兒發生率為正常孕婦的2~3倍。死胎及死產在妊娠期肥胖孕婦中的發生風險也顯著高於正常孕婦。有研究證實，單胎孕婦中的死胎及死產率與BMI指數上升成正比關係，極度肥胖的孕婦(BMI≥50 kg/m2)發生死產的風險高達BMI正常孕婦的14倍。妊娠期肥胖與胎兒畸形之間有無關係尚無明確定論，但孕婦腹部脂肪過厚時可對超聲探查的準確性造成影響，導致胎兒畸形漏診率有所增加。 遠期影響妊娠期肥胖孕婦的後代在幼兒期、青春期及成年後也更易發生肥胖，從而誘發糖尿病、高血脂等代謝性疾病。與妊娠期正常體重的孕婦相比，妊娠期肥胖孕婦的後代在青少年時期更易出現哮喘等疾病。

        妊娠期肥胖管理應如何進行?

        妊娠前肥胖管理

        對於妊娠前肥胖婦女，體重控製應始於備孕階段。醫師應充分告知其妊娠前肥胖的風險，鼓勵其在妊娠前減重。研究表明，肥胖婦女妊娠前體重下降5%~7%即可顯著改善代謝狀況，降低妊娠期合並症發生風險，改善妊娠結局。應指導肥胖婦女在妊娠前完成減重目標，不推薦其在妊娠期進行減重。建議需要減重的婦女在體重穩定2~3月後受孕，尤其是應用藥物或手術減重者，以避免體重驟降影響胎兒發育。此外，產科與臨床營養科應共同合作，給予肥胖女性合理實用的膳食處方及維生素補充，盡量降低懷孕後因肥胖導致的胎兒脊柱裂及神經管畸形發生風險。肥胖亦會增加抑鬱的發生風險，若其患有抑鬱症，建議妊娠前給予心理支持。

        妊娠期體重控製

        妊娠期體重控製基本原則為合理膳食、適當體力活動及建立良好生活習慣，以達到合理的妊娠期體重增長。妊娠期能量需求與妊娠不同階段有關。我國營養學會製定的膳食指南指出，妊娠早、中、晚期每天能量附加量分別為0、300、450 kcal，妊娠期碳水化合物及脂肪推薦攝入量與非孕期基本相似，蛋白質推薦攝入量在妊娠早、中、晚期分別增加0、10、25 g/d。澳洲膳食指南對妊娠期飲食結構進行了更為詳細的推薦，即豐富飲食結構，每天攝入的營養應來自五類不同食物(蔬菜、水果、穀物、瘦肉及奶製品);多飲水;限製飽和脂肪酸攝入;低鹽低糖飲食;避免飲酒。鼓勵孕婦根據自身情況進行適當體力活動，散步、遊泳、自行車及低強度無氧運動對所有孕婦均適合。對於妊娠前即有規律運動者，在妊娠期可增加瑜伽、普拉提、慢跑等體力活動。推薦每周至少進行5次合適的體力活動，每次不少於30分鍾。

        產時及產後管理

        妊娠期肥胖婦女陰道試產時，肩難產、緊急剖宮產、產後出血風險都有所增加，但肥胖本身並不是引產或剖宮產的指征。肥胖會增加剖宮產手術難度，術後切口感染、愈合不良發生風險亦增高。因此分娩方式選擇應在全麵評估、充分告知利弊下，結合孕婦本人意願決定。BMI≥40 kg/m2 的產婦進行陰道試產時應給予

        持續產時胎心監護。對於BMI<40 kg/m2 的肥胖產婦行此措施並不能改善圍生結局，因此不作為常規推薦。高度警惕肥胖產婦陰道試產時發生肩難產及產後出血等並發症。積極處理第三產程，包括合理應用宮縮劑，有助於降低肥胖產婦產後出血風險。肥胖產婦產後或術後應注意觀察其出血情況，鼓勵產婦盡早下地活動。

        評估產婦深靜脈血栓風險，對有高危因素者，盡早開始預防性治療並持續至產後一周。鼓勵肥胖婦女產後繼續通過合理膳食和適當體力活動控製體重。