主要症狀及體征

        性別：女

        體格狀況：30歲，G3P2，經產婦。2006年10月14日02：48入院。

        【主訴】停經7+月，陣發性上腹痛1+小時。

        【現病史】患者未次月經具體不詳，停經1+月有惡心、嘔吐等早孕反應，孕早期無發熱畏寒、陰道流血史，無放射性物質和有毒性物質接觸史，孕4+月自覺胎動至今，近期無同房史及外傷史，1+小時前無明顯誘因下出現陣發性下腹痛伴陰道流血性分泌物而就診。

        【既往史】既往無特殊病史，1998年、2001年各順產一子一女，均體健，丈夫體健35歲。

        【查體】T：36℃，P：88次/min，BP：100/60mmHg，R;20次/min，平車送入院，宮高24cm，腹圍84cm，胎心音130次/min，規則，胎先露為臀，未人盆，跨恥征陰性，可及規律宮縮。

        【婦科查體】宮口開大1cm，先露4，未入盆，胎膜存。胎重2000g。

        【輔助檢查】院時査血常規、生化常規、止血常規均正常。

        入院診斷

孕3產2，孕7+月

先兆早產收入院

        治療經過

        經談話簽字行保守治療，靜脈推注促胎肺成熟、靜滴硫酸鎂抑製宮縮後於10月14日8：00出現胎心音減慢100~120次/min，再次床邊B超提示：胎心音80~90次/min，考慮胎兒宮內窘迫、胎齡較小，孕30周，如果宮縮不能控製可能會出現難免早產，隨時有胎死宮內的危險，孕婦及家屬均表示理解並簽字明白病情，要求放棄安胎順其自然，故停滴硫酸鎂，予吸氧左側臥位嚴密觀察病情變化。

        11：00患者出現下腹疼痛加劇，伴陰道少量流血，無流水。

        【檢査】腹軟，子宮可及規律宮縮，20~30s/3~5min，胎心音未聞及，陰道見少量暗紅色血液流出，宮口擴張1+cm，14：00患者自訴腹痛進行性加劇，伴頭暈、乏力不適。

        【査體】患者精神差，測血壓70/40mmHg，四肢冷，心率60次/min，心音低純，宮底臍上兩指，壓痛，腹稍脹，給合病史及體征，考慮胎盤早剝、胎死宮內、失血性休克。與患者家屬談病情，決定立即行剖宮取胎術。

        14：15分送手術室在全麻下行剖宮產術，術中見血性腹水約800ml，子宮下段未形成，行子宮下段剖宮產術，以臀位牽起娩出一死男嬰，羊水混濁。約600ml，胎盤約二分之一剝離並見陳舊性壓跡，宮腔內積血約300ml，子宮收縮差，熱敷、按摩子宮、宮肌注射催產素後好轉，雙側附件無異常，探査上腹部可見大部分小腸呈紫黑色、脹氣、腸蠕動消失，急請外科主任上台會診，診斷為腸內疝，行部分小腸切除術，下小腸約90cm，吻合口距離盲腸部約50cm，距屈氏初帶約70cm，術中血壓曾三次下降到40/30mmHg，心率30-50次/min，全身散在瘀點、瘀斑，三P試驗陽性，止血常規明顯延長：APTT56s，PT55s，TT15s，FIB0.5g/L。膽堿酯酶1648U/L，考慮DIC，緊急輸新鮮血漿1200ml，輸紅細胞懸液7U，術中輸入液體6000ml，術後轉入ICU監測7d好轉轉入我科治療20d出院。

        術後病檢診斷：小腸梗死。

        術後隨診一年患者一般情況好，無短腸綜合征出現。

        最後診斷

妊娠合並絞窄性腸梗阻

        病例討論

        誤診原因分析

        缺乏特異性臨床表現腸梗阻後腸壁平滑肌因缺血缺氧而引起腸痙攣，繼而出現腸麻痹，發病早期多表現為持續性臍周痛，隨腸壁缺血缺氧程度的加重，可出現腹痛加劇，同時伴有惡心嘔吐，腹脹等胃腸道表現，以上症狀與腹腔內多種疾病表現相同的，體征上因僅僅有腹部輕度壓痛、腸鳴音略低，輕微腹脹等表現，且不具有剖腹探査體征，加上腹腔內妊娠，靜脈滴注硫酸鎂過程中會出現惡心、腹脹等副反應，隱敝了腹部症狀及體症。

        常規醫技檢査無特異性診斷價值①該患者為孕婦，後期腹腔內可出現不同程度的血性滲出液，通過觀察腹腔內穿刺液的量及性質及實驗室檢査僅能排除諸如急性胰腺炎、胃腸道穿孔，自發性實質性髒器或癌腫破裂等腹腔疾病，但不能明確診斷;②本組均以腹部症狀體征為主要表現，臨床常將腹部X線透視列為首選診斷方法，但X線透視僅能發現腸脹氣、腸管擴張、小液平等到表現。且該孕婦不宜行腹部X線透視及腹腔內穿刺術，故臨床上較少使用，最終造成誤診。

        絞窄性腸梗阻的早期診斷困難，由於病因多，症狀不一，缺乏特異性或敏感性的診斷，患者隻有在病情的動態變化中考慮為絞窄性腸梗阻的可能。腹痛性質、壓痛包塊、腹水征、腹部平片、B超、CT等是早期確診絞窄性腸梗阻的主要依據。

        絞窄性腸梗阻不單是一個局部腸管梗阻的疾病，一方麵由於腸管絞窄甚至壞死，大量細菌毒素進人血循環，產生毒血症及中毒性休克，另一方麵，腸管內的細菌可通過移位擴散至腹膜腔內甚至全身。妊娠婦女大網膜比較局限，體內一且產生毒素吸收迅速，出現中毒性休克較早且程度嚴重。

        從本患者的診治中值得探討如下：妊娠合並絞窄性腸梗阻臨床上較少見，早期診斷困難，由於病因多，症狀不一，缺乏特異性或敏感性的診斷，患者在術中探査時才發現絞窄性腸梗阻，延誤了最佳手術時機，切除了大部分小腸，盡管目前患者沒有短腸綜合征出現，但如果能早期發現，估計預後會更好。所以臨床上一且考慮為絞窄性腸梗阻，應即行手術治療。同時也要求臨床醫生要把握好手術時機，嚴密觀察病情，一旦絞窄性腸梗阻發展至休克狀態，不僅手術風險增大，而且圍手術期的處理亦變得較為複雜，正確把握手術時機，預防腸壞死發生，早期及時采取正確的手術和加強術後ICU監護治療是降低死亡率及減少並發症發生的關鍵措施。