高血壓、糖尿病、心髒病是孕婦在妊娠征途中最常遭遇的狙擊隊,其中尤以妊娠合並心髒病最為凶險。妊娠合並心髒病是導致孕產婦死亡的第二位原因,位居非產科原因死亡的首位。
高血壓、糖尿病、心髒病是孕婦在妊娠征途中最常遭遇的狙擊隊,其中尤以妊娠合並心髒病最為凶險。妊娠合並心髒病是導致孕產婦死亡的第二位原因,位居非產科原因死亡的首位。
20年前一個風雨交加的夜晚,我曾經在婦科急診室跳起來“罵”過一名身高1米80的北方男子。我為何如此憤怒和抓狂?您大概已經猜到,他太太正是妊娠合並心髒病!
心髒是人體的發動機。懷孕之後,原本供應一個人的心髒現在要供應兩個人,車。若作為發動機的心髒出現故障,妊娠旅程自然風險重重。
他太太在懷孕34周時被一輛農用三輪車從北京的郊區拉來,幾個農民用門板把她抬進了急診室,渾身濕透,麵色青紫,呼吸困難,無法回答我的問話,好在一聽還有胎心。丈夫是個典型的北方漢子,但已經哆哆嗦嗦、語無倫次。兩條人命的壓力一股腦兒壓到了我盡管堅強但並不寬闊的肩上。
那時我畢業不久,剛剛開始獨立值急診夜班。報告上級醫生請求援助,跑步聯係內科、超聲科、心電圖室,並推車運送孕婦去做各種檢查。搶救成功、一切忙完之後,我回到急診室癱倒在座位上!正好她老公來問我病情,我怒從心頭起、悲自口中來,跳起來仰著頭大聲質問這個“渾蛋”老公:為什麼老婆都這樣了,還讓她懷孕,為什麼這麼晚才來……
原來他太太早就診斷有嚴重風濕性心髒病,二尖瓣狹窄伴關閉不全,醫生早就說過不能懷孕。但兩口子從小青梅竹馬,感情甚好,女方覺得不為男方留個一瓜半棗就對不住人家。於是兩人共同“作案”,結果懷孕了!又偷偷讓胎兒發展,躲著不去看醫生!好不容易扛到了34周,結果發生了心力衰竭!
後來我與北方大漢成了好朋友,每年春節他都要專程給我送些山貨,在禽流感流行之後那個雞頭遍地、雞價暴漲的年頭,居然冒險乘公交車給我送了一隻活雞讓我煲湯!幾年後的夏天我去了他承包的魚塘,與他和他的兒子一起在木屋中守池塘。在北京郊外的星光下,在陣陣蛙叫聲中,就著他老婆做的侉燉魚,喝了一宿著名的二鍋頭。前段時間我隨北京電視台的記者拍攝微紀錄片《致母親》時去他家,仰望他那身高1米91即將考大學的兒子,很是感慨。
更有意思的是,有一次我同樣是急診值夜班,因床位緊張無法將一名藥物流產失敗的女大學生收住院,我建議她按當時的奇葩規定轉回給她藥物的醫院。她男朋友一著急,罵罵咧咧就要和我動手。北方大漢正好來醫院找我,不由分說一把拎著小夥子的領子,生生將他舉離地麵,瞪著他吼:“你醫生都敢打,老婆不想要啦!”
說完了征得北方大漢同意說出的故事後回到正題,一起聊聊妊娠合並心髒病。
隨著妊娠的發展,胎盤循環建立,為了維持胎兒的生長,母體的代謝會增高,孕婦的總血容量較非妊娠期大為增加,孕32~34周達到高峰,較妊娠前增加30%~45%,產後2~6周逐漸恢複正常。
孕婦的血容量增加後會引起心排出量的相應增加和心率加快。孕婦的心排出量受體位的影響很大,一些孕婦可因體位改變使心排出量減少,出現不舒服的症狀,如仰臥位低血壓綜合征。正常的孕婦心髒能夠代償這些變化,但有心髒病的孕婦(如二尖瓣狹窄及肥厚性心肌病)可能無法代償,出現明顯症狀,甚至發生心力衰竭!最常出問題的時期是孕34周左右,正如本文開頭提到的那位孕婦。
分娩的英文為“labor”,直譯過來就是“勞動”,所以不難理解分娩期是孕婦心髒負擔最重的時期。子宮收縮使孕婦的動脈壓與子宮內壓之間的壓力差減小,每次宮縮有250毫升~500毫升血液被擠入體循環,使全身血容量增加,心排血量增加1/4。第二產程中(指從孕婦的子宮頸口開全到胎兒經過子宮頸從母體出來的一段時間),由於孕婦屏氣使勁,有先天性心髒病的孕婦肺循環的壓力增加;胎兒胎盤娩出後,子宮突然縮小,胎盤循環停止,回心血量增加,同時腹腔內壓驟減,大量血液向內髒灌注。產婦血流動力學的這些急劇變化,使心髒病產婦容易發生心力衰竭。產後3天內,由於人體的適應性恢複調整,心髒的負擔也會加重。
妊娠合並心髒病到底有哪些危險?
不宜妊娠的心髒病女性一旦妊娠,或妊娠後心功能惡化者,流產、早產、死胎、胎兒生長受限、胎兒窘迫及新生兒窒息發生率均明顯增高,圍產兒死亡率是正常妊娠的2~3倍。如果心髒病孕婦的心功能良好,胎兒相對安全。
出現哪些情況就需要警惕妊娠合並心髒病呢?
如果妊娠前有心悸、氣短、心力衰竭史,或有風濕熱病史,曾被確診有器質性心髒病,則需要警惕。如果孕婦懷孕前一切正常,但懷孕後在勞動或運動後出現呼吸困難,經常在夜間端坐呼吸、咯血,經常出現胸悶、胸痛等症狀,則需要考慮心髒是否有問題。檢查可能有顏麵發紺、杵狀指、持續性頸靜脈怒張、心髒聽診有雜音;心電圖有嚴重心律失常或超聲心動圖檢查提示心肌肥厚、瓣膜運動異常、心內結構畸形等。
如何判斷妊娠期心髒病的嚴重程度?
一般采用紐約心髒病協會(NYHA)的標準,依據患者生活能力狀況將心功能分為4級。Ⅰ級:一般體力活動不受限製;Ⅱ級:一般體力活動輕度受限製,活動後心悸,輕度氣短,休息時無症狀;Ⅲ級:一般體力活動明顯受限製,休息時無不適,輕微日常工作即感到不適、心悸、呼吸困難,或既往有心髒衰竭史者;Ⅳ級:一般體力活動嚴重受限製,不能進行任何體力活動,休息時有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現。
哪些心髒病女性能夠懷孕、哪些不能懷孕?
醫生會根據心髒病的種類、病變程度、是否需要手術矯治、心功能級別及醫療條件等,綜合判斷患者是否可以懷孕。①可以妊娠:心髒病變較輕,心功能Ⅰ~Ⅱ級,無心力衰竭史,無其他並發症者,可以妊娠。②不宜妊娠:心髒病變較重、心功能Ⅲ~Ⅳ級、有心力衰竭史,有肺動脈高壓、右向左分流型先天性心髒病、嚴重心律失常、風濕熱活動期、心髒病並發細菌性心內膜炎、急性心肌炎等,妊娠期極易發生心力衰竭,不宜妊娠。
對於不適合懷孕的心髒病女性,應加強避孕指導,或者建議絕育。如果這些女性意外懷孕,或懷孕後才診斷有不宜懷孕的心髒病,最好在妊娠12周之內人工流產。如果妊娠超過12周,終止妊娠的危險不亞於繼續妊娠和分娩的危險,故可以密切監護,防治心力衰竭,盡量使其安全度過妊娠與分娩期。
對於決定繼續妊娠的孕婦,需要注意哪些問題?
定期產前檢查可以及早發現心力衰竭征象。在妊娠20周前,應每2周進行1次產前檢查;在妊娠20周後,尤其是32周後,發生心力衰竭的可能性增加,產前檢查應每周1次。發現心力衰竭征象應住院觀察,即使孕期順利,也應在36~38周住院待產。
為了防止心力衰竭,孕婦應充分休息,每日保證10小時睡眠,避免過勞及情緒激動;飲食上要避免營養過剩,以免體重過度增長,適當限製食鹽量;預防和治療引起心力衰竭的誘因,包括治療上呼吸道感染,糾正貧血,治療心律失常;定期行超聲心動圖檢查,動態觀察心髒功能。
孕婦心力衰竭的治療原則與未妊娠女性類似,是醫生做決定的事情,照例不過多敘述。至於分娩方式,如果按照前述標準心功能Ⅰ-Ⅱ級、胎兒不大、胎位正常、宮頸條件良好,可在嚴密監護下經陰道分娩;如果有產科指征或心功能Ⅲ~Ⅳ級,則行剖宮產。對心髒病產婦可放寬剖宮產指征,避免長時間宮縮引起血流動力學改變,減輕產婦的心髒負擔。
產後3天之內,尤其產後24小時也是發生心力衰竭的危險時期。產後出血、感染和血栓栓塞是妊娠合並心髒病的嚴重並發症,易誘發心力衰竭。如果產婦的心功能較差,為了保證產婦休息和保存體力,不必強求母乳喂養。
copyright©醫學論壇網 版權所有,未經許可不得複製、轉載或鏡像
京ICP證120392號 京公網安備110105007198 京ICP備10215607號-1 (京)網藥械信息備字(2022)第00160號