自1983年第一次成功報道凍融胚胎移植(frozen-thawedembryotransfer，FET)以來，FET已經成為不育夫婦一個重要的補充治療。近年來，臨床上廣泛應用FET技術，在於其能最大限度地提高累計妊娠率，減少促排卵的次數，避免資源浪費，降低卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發生率和異位妊娠風險等。FET的成功依賴於多種因素，國內學者發現不孕年限大於5年的月經規律婦女行FET，其胚胎著床率、臨床妊娠率明顯下降，但尚無研究發現男性年齡對FET有不利影響。此外影響凍胚移植成功率的還包括胚胎質量、子宮內膜容受性和兩者之間的同步性三大重要因素。子宮內膜接受胚胎的能力即為子宮內膜容受性，是特殊時期的一種狀態，即允許胚胎黏附其上直至植入完成的特定階段，具有嚴格的時間和空間限製，其中子宮內膜形態、厚度和容積是衡量子宮內膜容受性的重要指標。FET技術日益成熟，子宮內膜容受性研究日益透徹，據CDC統計美國不孕症婦女行FET成功率從1997年的21%增高至2011年的39%，與新鮮胚胎移植成功率越來越相近，國內有個別中心已經開始實行不移植新鮮胚胎。多數中心的凍胚移植周期逐年上升，但是如何進一步提高FET妊娠率仍是生殖醫學研究的重點。最近研究發現決定移植日的激素水平也是FET成功的關鍵因素，但其作用機製仍未完全研究透徹。本文通過探討個體化FET內膜準備方案的效果以及影響FET臨床結局的重要因素，進而優化方案，為臨床工作提供參考。

1、FET內膜準備方案

現階段運用的FET內膜準備方案有自然周期(naturecycle，NC)法、激素替代周期(hormonereplacetreatment，HRT)法、促排卵周期法及促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)降調節激素替代周期法。

1.1自然周期

在月經周期第12天左右起行B超卵泡監測，同時測定血雌激素和黃體生成素(LH)水平，評估卵泡和內膜發育情況，確定排卵時間。當B超提示內膜厚度≥8mm且雌二醇(E2)≥650pmol/L，於排卵後2～3d行早胚或排卵後5d行囊胚移植，排卵後予以黃體酮針60mg/d肌肉注射或口服地屈孕酮片(商品名稱：達芙通)10mg每日2次，行黃體支持直至測hCG日。NC法適用於月經周期規律，排卵正常且內膜生長良好者。

1.2激素替代周期

在月經周期第2～第5天起口服戊酸雌二醇(商品名稱：補佳樂)早晚各2片(1mg/片)，每隔3～5d予B超監測內膜厚度，根據內膜厚度逐漸增加補佳樂的用量，直至早晚各4片。當內膜厚度≥8mm且E2<5.0nmol/L時加用孕激素轉化內膜，即黃體酮針60mg/d肌肉注射及口服地屈孕酮片10mg每天2次。自轉化日後的2～3d行早胚或5d後行囊胚移植。HRT法適用於月經周期不規律、卵泡發育障礙或者NC子宮內膜較薄者。

1.3促排卵周期

在月經周期第3～第5天開始隔日注射人絕經期促性腺激素(hMG)150IU，在周期第10～第12天開始監測，並測定血清LH、E2≥650水平≥650pmol/L，孕酮(P)第2期及P水平，若優勢卵泡<14mm，則隔日肌肉注射hMG150IU。當優勢卵泡≥16mm、內膜厚度≥8mm、E2pmol/L時，若LH≥20mIU/mL即注射短效GnRH-a醋酸曲普瑞林注射液(商品名稱：達必佳)0.1mg或hCG10000IU誘發排卵，92～140h後解凍第3～第5天胚胎;若LH<20mIU/mL則誘發排卵後104～152h解凍第3～第5天胚胎，術後黃體支持亦同NC法。或者在月經周期3～第5天起口服來曲唑5mg/d，連服5d，在第10～第12天起超聲監測，後續同上。亦有學者采用克羅米芬(CC)+hMG促排卵方案。促排卵周期法適用於排卵障礙、無優勢卵泡或者既往HRT法中對外源性雌激素反應較差者。

1.4GnRH-a降調節激素替代周期

在卵泡早期或黃體中期肌肉注射長效GnRH激動劑醋酸曲普瑞林(商品名稱：達菲林)2.0～3.75mg進行垂體降調節。首次注射後評估性激素水平、子宮的大小、形態和肌層回聲、CA125指標等再考慮是否需要再次注射，一般注射1～6次。在最後一次注射後的2～3周後測定激素水平和子宮內膜厚度，如E2≤180pmol/L、LH≤5U/L、P≤5.0nmol/L、子宮內膜厚度≤5mm，若符合條件則采用激素替代遞增方案。GnRH-a降調節激素替代周期臨床上較常運用於子宮腺肌症、子宮內膜異位症(EMs)、子宮肌瘤、輸卵管積水、多囊卵巢綜合征(PCOS)以及反複移植失敗等不孕者。

內膜準備方案個體化是FET成功的重要環節，其中NC法和HRT法是絕大多數國內生殖中心最常用的內膜準備方案。NC法可避免使用外源性激素，子宮內膜的生長為正常生理變化，最符合胚胎著床的生理要求，且簡單經濟，臨床上應用較廣，但其缺點包括排卵日難以確定，周期取消率相對較高等。HRT法的靈活性和人為控製性較強，可自主決定移植時機，但為獲得良好的子宮內膜準備，外源性雌激素用藥量較大，後期還需維持用藥直至胎盤功能建立，目前其對母兒兩代安全性未能確立。田甜等發現HRT法中應用外源性雌激素在短期內對妊娠結局和子代情況無不良影響，但遠期影響尚待進一步研究。促排卵周期法通過刺激卵泡發育，獲得內源性雌激素從而使子宮內膜達到理想狀態，但是容易導致多卵泡發育和卵巢過度刺激的風險。黎淑貞等通過研究發現，HRT法有利於精確掌握子宮內膜轉化時機，可能比NC法和促排卵周期法獲得更高的臨床妊娠率。但羅莉等和文婭等認為NC法與HRT法對FET妊娠結局無影響，劉格林等和李秀玲等認為，以上三法均可達到較理想的內膜厚度和相似的FET臨床結局，而田莉等則發現年輕FET患者無論行哪種子宮內膜準備方案，對妊娠結局均無影響，35歲以上FET患者行NC法可提高臨床妊娠率。

采用GnRH-a降調後激素替代治療的優點包括內膜準備更簡單、方便監測、避免自發的異常排卵、時間易把握等。Mohamed等通過回顧性分析發現GnRH-a降調後激素替代治療為EMs患者FET周期中提供一個良好的子宮內膜環境，進而提高臨床妊娠率。國內學者牛誌宏等采用GnRH-a降調後激素替代治療方案在子宮腺肌症患者FET周期應用中得到相同的結論，同時還發現部分患者在提高胚胎種植率和臨床妊娠率的同時，並未增加流產率。此外有學者同樣發現該方法可以改善PCOS、盆腔輸卵管性不孕患者行FET周期的子宮內膜容受性，有利於胚胎早期種植。但是目前市場上GnRH-a價格偏高，給患者經濟上增加一定的負擔，同時采用該方案也會增加患者對外源性雌激素的依賴。這就需要醫務工作者在臨床上對患者進行合理謹慎的評估後再進行該方案的使用，以期最終提高FET的妊娠率。

2、子宮內膜形態、厚度、容積對FET臨床結局的影響

超聲儀器測量子宮內膜容受性主要體現為子宮內膜厚度、形態、容積等指標。根據Gonen內膜分型標準，將子宮內膜分為A、B、C三種形態。A型：呈三線型，外層和中央為強回聲線，外層與宮腔中線之間為低回聲區;B型：為均一的中等強度回聲，宮腔強回聲中線斷續不清;C型：為均質強回聲，無宮腔中線回聲。內膜形態對FET妊娠結局的影響意見不一。Germeyer等認為子宮內膜形態為A型時妊娠率最高，C型最低。趙琰譽等同樣支持A型子宮內膜患者較B型、C型內膜的患者更易受孕。可能與A型內膜更接近生理狀態，與胚胎發育更同步，更有利於之後的胚胎著床有關。而有學者則認為子宮內膜形態與妊娠結局無關。

臨床上將陰道B超子宮縱切麵上子宮內膜線兩外側緣的最大距離作為子宮內膜厚度。眾所周知，過薄的子宮內膜厚度不利於胚胎著床，但內膜厚度是否越厚越有利呢?關於子宮內膜厚度對FET妊娠結局的影響意見同樣表現出不統一的結論。李江濤等發現在妊娠組與未妊娠組間比較子宮內膜厚度差異無統計學意義。而宋夢玲等通過最新研究發現在FET周期中，移植日的子宮內膜厚度變化在8～14mm時，臨床妊娠率較高，內膜形態A型與B型在妊娠率上差異無統計學意義。原因可能在於當子宮內膜較厚時，黏膜下的血流較豐富，營養物質以及代謝產物交換更頻繁，有利於增加子宮內膜容受性，從而促進胚胎著床。對於子宮內膜厚度一直偏薄者，但隻要其功能正常，隻需將子宮內膜厚度調到妊娠時所需的最小厚度即可取得較滿意臨床妊娠率。有學者研究發現通過補充適量的雌激素仍可使胚胎移植日子宮內膜厚度<7mm的不孕症患者獲得一定的臨床妊娠率。子宮內膜形態及厚度不能完全反應子宮內膜狀態，而三維超聲能通過計算機輔助成像技術整合分析測定出子宮內膜容積，克服二維超聲的不足，更好地呈現子宮內膜狀態，為評價子宮內膜容受性提供了新的客觀標準。Zollner等通過研究發現當子宮內膜容積低於3.2mL時，高達96%的FET妊娠結局呈現陰性，從而認為子宮內膜容積是衡量子宮內膜容受性的理想指標。王錦惠等通過研究發現子宮內膜容積<2mL的5例患者中無一例妊娠成功。這就提示我們胚胎著床可能對子宮內膜容積有基線值要求，當內膜容積過小時可能導致子宮內膜容受性低下，不利於胚胎移植。目前關於子宮內膜容積基線值仍未有統一標準，可能與現階段樣本量過少，研究者參與不積極有關。但目前的研究結果表明子宮內膜容積或許能更好預測妊娠結局，可能比子宮內膜厚度及形態在評價子宮內膜容受性方麵更有積極意義。

雖然目前臨床上對於能影響FET結局的子宮內膜厚度、形態以及容積存在爭議，但是可以肯定的是過薄或過厚的子宮內膜厚度及過小的子宮內膜容積都不利於胚胎著床。在FET移植前通過陰道超聲對子宮內膜的形態、容積、厚度等進行測定，綜合評估子宮內膜容受性，根據評估結果考慮是否取消移植具有較大的實用價值。當子宮內膜容受性較差時，應當建議FET患者切勿急於移植而導致胚胎浪費，可暫時取消移植，通過藥物幹預調整，待子宮內膜容受性好轉後再擇機移植。

3、影響FET臨床結局的其他因素

子宮內膜容受性的建立需要多種因素調控，其中E2在胚胎植入過程中起主導作用。毋庸置疑，當機體E2水平過低時，子宮內膜增生不佳，進而影響胚胎著床，但E2水平到底處在什麼範圍內最佳呢?程昭霞等發現以NC法行FET內膜準備時，當E2>734.0pmol/L時，其妊娠率和胚胎種植率反而降低。原因可能在於過高的E2水平會破壞子宮內膜容受性，並且能改變子宮內膜基因表達，從而破壞移植窗。李春燕等采用HRT法準備內膜後發現決定移植日E2最佳妊娠結局。但有學者發現就FET當日E2言，從自然周期E2水平差異較大，E2水平處於366～732pmol/L時能獲得水平而平均值399pmol/L到促排卵周期的1013.1pmol/L都可以成功妊娠，說明人類胚胎種植時內膜所需要的E2對於內膜增生轉化的作用可能隻是允許而非必需。因此當決定移植日E2水平作為移植時機的唯一標準。

眾所周知，LH峰是促使卵母細胞最終成熟及排水平過低或者過高時，應當結合各項指標綜合評估後，再決定是否取消移植，切不可把E2卵的關鍵因素。而研究表明LH也能調節子宮內膜，有利於胚胎著床。決定移植日LH峰出現組妊娠率高於未出現組。但Griesinger等認為LH峰與妊娠率之間並不相關。目前關於LH峰對於FET臨床結局的影響仍存在爭議，現階段的研究尚不能得出一個理想的評價標準，仍有待於學者在實際工作中不斷地摸索及總結。

近年來，關於孕酮轉化子宮內膜後適當延遲胚胎移植時間可獲得較滿意的妊娠率是研究胚胎移植時機對FET結局影響的一個新嚐試。路錦等在排除胚胎質量差異影響妊娠率的情況下，對2012年9月起行FET移植的1081例患者，1103個周期均采用孕酮轉化子宮內膜延遲1d移植胚胎的方法[即孕酮轉化子宮內膜4d後移植第3天(D3)早胚，孕酮轉化子宮內膜6d後移植第5天(D5)囊胚，發現不同孕酮轉化子宮內膜時間移植D3或D5胚胎的差異均無統計學意義。從某種意義上說，孕酮轉化子宮內膜時間不同移植胚胎均可獲得滿意的妊娠結局這個結論的發現有利於臨床及實驗室的工作安排，但是目前對於該研究的報道文獻較少，結論的可靠性還有待於進一步的研究確立。

4、總結

FET因具備提高累積妊娠率、減少促排卵次數、降低OHSS發生率、降低異位妊娠風險等優點，近年來在臨床上運用廣泛。子宮內膜容受性是影響FET成功的重要因素之一。子宮內膜容積可能比子宮內膜厚度、形態在評價子宮內膜容受性方麵更有說服力，從而為選擇合適的胚胎移植時機提供參考。決定移植日E2水平、LH峰以及孕酮轉化子宮內膜時間對FET臨床結局的影響還在積極研究中。目前臨床上對於FET子宮內膜準備選擇方案尚未統一，為了給更多的不孕夫婦帶來福音，未來期待有針對不同類型患者進行個體化內膜準備方案的研究，以獲得更高的FET成功率為目標，這是我們生殖醫學工作者的責任。