一、病史介紹

        患者女性，26歲，因“孕14+1周，腹痛一周餘，加重1天”於2018年1月12日入院。

        現病史：患者平素月經規律，14歲初潮，6/30，量中，無痛經。末次月經：2017-10-05。2017-11中旬自測尿HCG(+)。孕期未建卡，不定期產檢。2018-01-05患者無明顯誘因下出現陣發性腹部隱痛，右側為主，無發熱，無惡心嘔吐、腹瀉，無尿頻尿急尿痛，無陰道異常出血流液等，急診至當地醫院就診，產科B超提示：胎兒胎心正常，肝膽胰脾B超提示：膽囊息肉，右下腹未見明顯包塊，雙腎輸尿管B超未見明顯異常。2018-01-06患者腹痛加重再次就診，考慮胃腸炎，腸痙攣可能，予頭孢硫脒抗炎治療，654-2解痙後患者腹痛好轉。2018-01-11患者再次出現腹痛症狀，急診至當地醫院，B超提示右卵巢內見46*32mm無回聲團塊，予頭孢曲鬆抗炎治療。患者腹痛無緩解，現為求進一步診治來我院就診，自發現疾病來，飲食、睡眠可，大小便無殊，體重較前未發生明顯變化。門診擬“盆腔包塊待查，卵巢囊腫蒂扭轉?外科包塊?”收入院。

        既往史：無殊

        婚育史：已婚，有性生活史，生育情況：0-0-2-0，末次妊娠：2014年人流，配偶健康狀況：健康

        二、入院檢查

        體格查體： T 37.7 ℃ P 116次/分 R 21次/分 BP 93/55mmHg

        婦科檢查： 陰道暢，較多斑塊狀分泌物;宮頸光滑;宮體：孕3+月大小;雙附件：左側附件(-)，右附件區可及一包塊，腹部壓痛(+)，右側為主，反跳痛(+)。

        輔助檢查(術前)：

        血常規：白細胞：17.91×10^9/L↑，淋巴細胞：7%，中性粒細胞：89%↑，血紅蛋白：127g/L

        陰道分泌物常規： 滴蟲：陰性 黴菌：陰性 膿細胞：+

        降鈣素原：0.15ng/ml

        C反應蛋白：107.0mg/L↑

        血清澱粉樣蛋白A：>200.00mg/L↑

        B超：子宮右上方回聲紊亂 132*59*73mm，邊界極不清，呈長條狀，彩色血流星點狀。

        術前留取宮頸分泌物細菌培養、淋菌培養、支原體培養、衣原體檢查。

        三、入院診斷

        1、孕14+1周;

        2、腹痛待查：卵巢囊腫蒂扭轉?闌尾炎?

        四、治療方案

        1. 入院後完善相關檢查，禁食水，密切觀察病情變化。

        2. 頭孢曲鬆2.0 qd ivgtt抗感染治療

        3. 擬當日行急診腹腔鏡探查術。

        五、病情發展

        手術記錄：腹腔鏡手術探查見右側卵巢大小3*3*2cm與右側腹膜及部分腸管致密粘連;右側下腹部腸管與右側附件致密粘連，腸管見包裹形成團塊狀粘連，大網膜覆蓋其上，腸管之間廣泛致密粘連，部分腸管質硬，腸壁水腫質脆。

        分離盆腔粘連，見右側附件完整，卵巢大小正常，輸卵管表麵未見明顯異常。腸壁間見包裹白色膿液流出，考慮外科來源可能，膿液取培養送細菌檢查。分離盆腔腹腔內粘連腸管，見部分腸管包裹粘連，並見膿苔樣組織，檢查腸管表麵均完整，分離闌尾，見闌尾質硬，色暗。超聲刀分離鉗夾切斷闌尾係膜及闌尾血管，擴大臍孔左側切口至1.5cm，吻合器在闌尾根部切斷。闌尾取出送病理檢查。

        生理鹽水衝洗盆腹腔，檢查無明顯出血後，放置盆腔引流，清點器械紗布無誤，常規關閉各穿刺點。

        術後診斷

        1、妊娠合並急性闌尾穿孔 2、闌尾周圍膿腫 3、局限性腹膜炎

        術後處理

        1.頭孢曲鬆2.0 qd ivgtt抗感染治療;

        2.達芙通、硝苯地平口服保胎治療。

        術後病程錄：患者術後體溫最高38.8℃，後經對症支持治療，體溫逐漸降至正常，血常規白細胞降至正常範圍，炎症指標較前明顯下降，1月16日細菌室報告術前微生物學檢查結果均陰性，術中膿液細菌學培養結果為：銅綠假單胞菌，調整抗菌藥物為頭孢他啶1.0 q8h ivgtt(1月17日-1月19日)，術後第八天(1月20日)停用抗菌藥物，1月22日行中孕期產檢無殊，於1月24日出院。

        患者術中留取膿液細菌學培養結果

        患者闌尾病理報告結果

        患者感染標記物

        患者體溫變化及抗菌藥物使用情況

        六、體會與感悟

        該患者入院後即完善相關檢查，禁食水，密切觀察病情變化，頭孢曲鬆2.0 qd ivgtt抗感染治療，行急診腹腔鏡探查術，術後腹腔留置引流管，術前行宮頸分泌物細菌培養、淋菌培養、支原體培養、衣原體等微生物檢查，術中留取標本送檢，這些診療處理積極有效，也符合臨床規範要求[1]。

        該患者入院後經積極手術治療，切除感染病灶及抗感染治療，取得較好的臨床效果。然而，腹腔感染病原菌以腸杆菌科細菌為主。一篇研究我國不同地區的14家教學醫院的細菌流行病學調查顯示，腹腔感染前五位的病原菌分別是：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、屎腸球菌和金黃色葡萄球菌[2]。來自全國細菌耐藥性監測網的報道顯示腹腔感染的前五位病原菌分別是：大腸埃希菌、屎腸球菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌[3]。銅綠假單胞菌在腹腔感染中並不是常見菌，結合手術記錄膿液的描述和術後患者對抗菌藥物治療反應看，存在銅綠假單胞菌是汙染菌的可能或者患者合並其他病原菌如腸杆菌科細菌、厭氧菌等的可能。然而，遺憾的是微生物送檢中沒有進行塗片檢測，也沒有進行厭氧菌培養。

        急性闌尾炎抗菌治療需要覆蓋厭氧、兼性厭氧和需氧革蘭陰性菌[4]。該患者孕周為14+1周，已處於中孕期，甲硝唑是妊娠B類藥物，為覆蓋可能的致病菌，最好聯用甲硝唑。此外，患者頭孢曲鬆用至術後第四天，患者反應良好，感染症狀體征及炎性標誌物檢查均呈現好轉，筆者認為沒必要根據細菌培養和藥敏結果調整用藥，好在該患者取得較好的臨床結局!

        七、延伸閱讀

        急性闌尾炎是妊娠期最常見的外科合並症之一，但是妊娠並不誘發闌尾炎，隻是受妊娠反應和增大子宮的影響，尤其妊娠中期開始闌尾解剖位置的改變，致使闌尾炎的臨床體征不典型，診斷較非妊娠期困難，易誤診且病情發展較快，並發症多，嚴重時易並發腹膜炎，甚至危及母兒生命[5]。

        妊娠早期急性闌尾炎臨床表現同非妊娠期。但是妊娠中、晚期臨床表現常不典型或不明顯，常無明顯的轉移性右下腹痛，因闌尾位置受子宮的影響，腹痛可放射至右側腰部，因而壓痛點較高，甚至可以達到右肋下肝區，增大的子宮撐起腹壁，腹部壓痛、反跳痛和肌緊張常不明顯，使局限性腹膜炎體征不典型。

        為避免闌尾穿孔及炎症進一步擴散，妊娠期的急性闌尾炎不主張非手術治療，一旦高度懷疑急性闌尾炎，應在積極抗感染及對症支持治療的同時，立即手術，如一時難以明確診斷，又高度懷疑時，應積極手術探查，以免延誤病情。在妊娠早中期發生的急性闌尾炎，可選擇行腹腔鏡闌尾切除，應注意術中操作輕柔，盡量減少刺激子宮，術後予保胎治療;妊娠晚期發生的急性闌尾炎由於子宮的增大及易激惹性，腹腔鏡操作難度較大，可選擇開腹闌尾切除;對於孕周已達36周以上或已足月，胎兒基本成熟，可闌尾切除同時行剖宮產。以下情況可先行剖宮產再行闌尾切除：闌尾穿孔並發彌漫性腹膜炎，盆腔感染嚴重，子宮及胎盤已有感染征象;近預產期或胎兒近成熟，已具備體外生存能力;病情嚴重，危及孕婦生命，而術中暴露闌尾困難。手術後應繼續抗感染治療，如需繼續妊娠的，應選擇對胎兒影響小、敏感的廣譜抗生素，建議用頭孢類或青黴素類藥物。闌尾炎厭氧菌感染占75%～90%，應選擇針對厭氧菌的抗菌藥物[5， 6]。

        原始出處：

        [1] Mazuski J E， Tessier J M， May A K， et al. The Surgical Infection Society Revised Guidelines on the Management of Intra-Abdominal Infection[J]. SURGICAL INFECTIONS，2017，18(1SI)：1-76.

        [2] 楊啟文，王輝，徐英春，等.腹腔感染細菌流行病學調查[J]. 中華普通外科學文獻(電子版)，2009(05)：427-433.

        [3] 胡巧娟，胡誌東，李金，等.Mohnarin 2008年度報告：腹腔感染病原菌分布及耐藥監測[J]. 中國抗生素雜誌，2010(08)：620-624.

        [4] 周穎傑，李光輝.成人及兒童複雜性腹腔內感染的診斷與處理：美國外科感染學會及美國感染病學會指南[J]. 中國感染與化療雜誌，2010(04)：241-247.

        [5] 馬玉燕，賀夢雅.圍生期急性闌尾炎診治策略[J]. 實用婦產科雜誌，2016，32(1)：3-5.

        [6] 沈鏗，馬丁，狄文，等.婦產科學[M]. 第3版.北京：人民衛生出版社，2015.213-214.