【一般資料】

        患者，48歲

        【主訴】

        因不規則陰道流血、流液3年餘，加重2天於2016年5月7日急診入我院。

        【現病史】

        患者3年問因不規則陰道流血、流液，多次就診於外院，給予對症治療，期間多次建議行官腔鏡檢查及腹腔鏡探查術，均予以拒絕。患者平素月經周期規律，經量中等，經期5—7天，偶有痛經，G：P。。2天前突然出現大量陰道流血，來急診科就診，查Hb47.5∥L，遂以“異常子宮出血，重度貧血”收入婦科。

        【體格檢查】

        T37℃，P109/min，R20/min，BP90/56mmHg，體質量指數(BMI)15.6kg/m2，發育偏瘦，營養差，慢性病容，貧血貌。腹軟，無壓痛，反跳痛，下腹部稍膨隆，可觸及一大小約10cm的包塊，活動度差。婦科檢查：外陰發育正常，陰道暢，見少量凝血塊，未見異常贅生物，官頸光滑，子宮增大，無壓痛，活動度差，雙側附件可捫及腫塊，與子宮分界不清。

        【輔助檢查】

        腹部B超檢查示：子宮內膜不均勻性增厚51mm，宮頸管上段黏膜增厚16mm。雙側附件見囊實性腫塊，右側腫塊大小140mm×87mm×106mm，左側腫塊大小6lmm×39mm×49mm。CT檢查考慮：①子宮內膜癌，侵及淺肌層，多發性子宮肌瘤;②卵巢癌，周圍腸管粘連。實驗室檢查：唧v52(+)，腫瘤標誌物：cAl2553.6彬L，cAl99185.23ku/L，鱗狀細胞癌相關抗原(scc)27.7¨g/L，cAl53、AFP、cEA在正常範圍。糾正重度貧血後，予分段診刮病理示：子宮內膜複雜型增生過長，局部癌變。

        【初步診斷】

        ①子宮內膜癌;②卵巢癌?

        【治療】

        遂於2016年5月12日行剖腹探查術，術中見：子官明顯增大，前壁光滑;子宮後壁與直腸、乙狀結腸及盆壁廣泛致密粘連，未見明顯組織間隙。膀胱、輸尿管、子宮、雙側附件失去正常解剖位置，雙側附件完全失去正常形態，粘連包裹。右側、左側附件腫塊大小分別14cm×10cm和6cm×5cm。盆腔及雙側附件區可見大量黃色膿液，約700rrIl。肝區、脾區、胃區、膈肌、大網膜表麵未見明顯占位病變;盆腔及腹主動脈旁可見數枚腫大淋巴結。術中冰凍病理檢查示：雙側卵巢子宮內膜樣腺癌。行全子宮+雙側附件(卵巢動靜脈高位結紮)+大網膜+闌尾+盆腔淋巴結切除及腹主動脈旁淋巴結取樣術。剖視子宮及雙側附件見：子宮內膜厚約1.O一2.5cm，向外生長並向官頸管延伸;附件腫物壁厚o.4一1.ocm，部分乳頭狀組織(見圖1、圖2)。術後石蠟病理檢查示(見圖3、圖4)：①左側卵巢子宮內膜樣腺癌;②右側卵巢子宮內膜樣腺癌，卵巢腺鱗癌;③子宮高分化子官內膜樣腺癌，浸潤免疫組化：cK7(+)，cl(20(一)，cAⅢ(+)，ER/PR約95%(+)，cerbB2(一)，ki一67約40%(+)。結合病理檢查及免疫組化結果，術後診斷為：①子宮內膜癌(G1)Ⅲ期;②右側卵巢腺鱗癌Ic期;③盆腔膿腫;④盆腔粘連;⑤腸粘連;⑥失血性貧血;⑦子宮肌瘤。術後給予3次腹腔熱灌注治療及TP方案化療1次後出院。術後及治療期間腫瘤標誌物均波動於正常範圍，共給予TP方案6個療程及盆腔外照射放療。定期隨訪至今，病情穩定未見複發。

        圖l子宮剖視實體圖

        圖2部分卵巢腫瘤組織實體圖

        圖3子宮內膜樣腺癌(HE×40)

        圖4卵巢腺鱗癌(HE×40)

        【討論】

        原發性子宮內膜樣腺癌同時合並卵巢腺鱗癌罕見，報道極少，因而對其組織發生、臨床表現、病理特點和預後尚不清楚。2.1雙癌的發病機製子官內膜和卵巢會同時發生癌變的發病機製可能有以下幾種學說：①延伸的苗勒管係統，Phupong等報道，原發生殖道官頸、子宮內膜、卵巢同時癌變，組織病理學證明為不同組織學類型;②子宮內膜異位症惡變學說：子宮內膜異位症最易發生惡變的部位是卵巢，Terada怛1報道，兩例卵巢子宮內膜異位症惡變為卵巢腺鱗癌，組織病理學觀察到從卵巢子宮內膜異位症移行為腺鱗癌;③共同激素受體學說;④癌基因突變學說;⑤腺鱗癌起源假說：起源於多潛能的幹細胞向兩種惡性表型分化，鱗狀化生的腺上皮惡變，腺癌逐漸發展惡化成鱗癌即腺癌鱗癌化，shoji等組織病理學發現1例腺鱗癌來源於子宮內膜樣腺癌。2.2盆腔炎性疾病與卵巢癌關於卵巢癌的起源，盆腔炎性疾病(PID)相關學說是其中之一。1995年，Risch等報道，盆腔炎性疾病增加了患卵巢癌的風險，PID發病次數越多，卵巢癌發病率越高。Lin等進行大規模的隊列研究，表明PID與卵巢癌相關。許多流行病學的研究顯示，多種上皮性腫瘤起源於感染炎症部位，慢性炎症是惡性腫瘤發生的高危因素。本例患者有貧血病史，盆腔組織長期暴露於各種炎性介質中、機體免疫係統低下等可能是癌變誘因，也不能排除與高危型HPV52型的感染相關。2.3原發性雙癌的判斷根據soliman等M1提出的子官內膜和卵巢原發性雙癌的診斷標準，本例患者子宮內膜樣腺癌並淺肌層浸潤伴有雙側卵巢內膜樣腺癌，考慮為蔓延轉移的可能性較大，即原發性子官內膜癌伴雙側卵巢轉移;而右側卵巢腺鱗癌成分與子宮內膜樣腺癌組織病理學上存在明顯差異，所以符合原發性雙癌的診斷標準，即子宮內膜樣腺癌Ⅲ期，右側卵巢腺鱗癌IC期。原發性子宮內膜樣腺癌合並卵巢腺鱗癌臨床上主要表現為異常陰道流血和腹部包塊。如果是盆腔包塊伴有不規律陰道流血，應行診刮術，以明確子官內膜病變。術中發現卵巢腫瘤，應留取腹水或腹腔衝洗液進行細胞學檢查，術後剖視子宮仔細觀察子宮內膜病變，考慮到子宮內膜和卵巢原發性雙癌的可能性，應提醒病理科醫生注意，以提高雙癌的診斷率。2.4治療原發性子宮內膜樣腺癌合並卵巢腺鱗癌極其罕見，缺乏大樣本的臨床研究，無標準的治療模式，首選治療方案仍是手術切除腫瘤、去掉原發病灶。手術方式為全子宮、雙側附件(卵巢動靜脈高位結紮)切除+大網膜切除術+盆腔淋巴結切除術，必要時加行腹主動脈旁淋巴結取樣術、多點活檢術、闌尾切除術等。術後輔以化療，並根據手術病理分期、病理類型等指標決定是否放療。由於原發性惡性腫瘤的治療與轉移癌的治療有原則性區別，此病例為子宮內膜癌Ⅲ期和卵巢癌I期，治療上按卵巢癌手術範圍手術，術後按子官內膜癌期別輔助化療和放療。2.5預後很多研究表明，影響腫瘤預後的因素包括年齡、病理類型、細胞分化程度、臨床分期及治療方案等。soliman等發現，子宮內膜和卵巢同時為內膜樣癌患者總體生存期好於非內膜樣癌或混合病理成分患者。婦科腫瘤學組(GOG)進行的前瞻性研究中子宮內膜和卵巢均為組織學I級患者5年複發率低於Ⅱ、Ⅲ級患者。美國婦科腫瘤學組統計報道，子官內膜與卵巢兩個部位均為子宮內膜樣腺癌的患者，其預後好於兩個部位為不同病理類型的雙癌，由此可見病理組織學類型是影響預後的重要因素。大部分雙癌局限在子宮內膜和卵巢，發現時病變處於早期，無血管和淋巴管浸潤，治療效果較好，而晚期的雙癌患者預後相對較差。本例患者術後隨訪1年餘，無複發，現仍存活。綜上所述，子宮內膜樣腺癌合並卵巢腺鱗癌具有不同於單純子宮內膜癌和卵巢癌的臨床、病理及預後特點，在臨床中應加以區別對待。由於原發子宮內膜樣腺癌合並卵巢腺鱗癌罕見報道，需要收集更多的患者進行研究分析，以建立有效的治療方案，改善此類患者的預後。

        原始出處：

        平文萍, 張羨, 張淇,等.原發性子宮內膜樣腺癌合並卵巢腺鱗癌1例[J].實用婦產科雜誌, 2018(1):76-77.