【一般資料】

        患者，43歲

        【主訴】

        因卵巢顆粒細胞瘤術後2年，發現盆底多發結節3周，於2016年5月6日入我院。

        【現病史】

        【既往史】

        患者既往月經規則，經期7天，周期27～30天，經量中等。

        【月經及婚育史】

        G0P0。

        【治療】

        2014年6月12日因右側附件區囊性占位(45mm×49mm×53mm)於我院行腹腔鏡下右側卵巢囊腫剝除術+縫合修補成形術。術中見右側卵巢一直徑6cm大小囊腫，表麵光滑，未見明顯包膜，內含脂肪樣組織，血運不豐富。右側輸卵管及左側附件未見明顯異常。子宮前位，正常大小，外觀未見明顯異常，無腹水。術後病理檢查示:右側卵巢腫瘤細胞角蛋白(CK)(-)，上皮膜抗原(EMA)(-)，抑製素(inhibin)(+)，波形蛋白(VIM)(+)，鈣視網膜蛋白(calretinin)(+)，CD99(+)，CD117(-)，結合HE切片，符合右側卵巢顆粒細胞瘤(成年型)。患者於2014年7月9日再次行腹腔鏡下右側附件切除術+大網膜切除術+腹膜活檢術，術中子宮、右側輸卵管、左側附件區如前次所見，右側殘餘卵巢表麵光滑，與闊韌帶後葉膜狀粘連，呈術後改變。探查盆腹腔、腹膜、大網膜、闌尾、肝、脾、膈無明顯轉移結節，腹水少量。術後病理檢查示:“右側卵巢”可見顆粒細胞瘤組織殘餘，最大直徑1.5cm，伴壞死囊性變。“右側輸卵管”、“大網膜”、“左、右側結腸旁溝腹膜”均未見腫瘤細胞。患者術後診斷成人型卵巢顆粒細胞瘤IC期，於2014年7月26日行第1次靜脈化療，方案為紫杉醇聯合卡鉑。後因個人原因未再行化療，於門診定期隨訪。2014年8月至2015年11月門診隨訪期間均無異常發現。2016年1月13日行盆腔CT平掃+增強掃描結果示:盆底偏左側結節12mm;4月15日再次複查CT提示:盆底多發軟組織結節灶，最大18mm，考慮轉移瘤(圖1A、1B);4月14日行盆腔MRI增強+彌散加權成像(DWI)檢查示:盆底多發軟組織結節灶，考慮轉移瘤，與2016年1月13日CT片比較，左側盆底結節略增大，近右側腹股溝管內口可見新發結節(圖1C、D)。考慮該患者卵巢顆粒細胞瘤複發擬行手術，術前為評估是否存在遠處轉移，故於4月22日行正電子發射計算機斷層顯像(PET-CT)檢查，結果提示:左側盆底可疑結節，結節氟化脫氧葡萄糖(FDG)代謝未見明顯增高，肝右葉低密度灶，右腎結石及小囊腫(圖2)。患者於2016年5月9日行腹腔鏡探查，術中見右側腹前壁結節約1.0cm×1.5cm，質地中等;左側結腸係膜粘附於側盆壁，見多個散在結節，較大兩個約3cm×2cm大小;左側盆壁、右側盆壁、直腸表麵及結腸帶見多發結節，直徑約0.5～1.5cm。盆腔無明顯腹水，子宮正常大小，無特殊改變，右側附件缺如，左側附件區見2枚1cm×1cm囊腫。遂行全子宮+左側附件切除術+盆腔淋巴結切除術，術後病理檢查示:“左盆壁結節”“右盆壁結節”“直腸表麵結節”“盆底結節”“結腸帶結節”“右側腹壁結節”均見顆粒細胞瘤浸潤(圖3A)，“左附件區結節”係膜囊腫，“全子宮”子宮內膜增生反應，宮頸慢性炎，宮體漿膜下結節見腫瘤組織浸潤，左附件、陰道切緣、“左盆腔淋巴結(0/5)”、“盆腔淋巴結(0/6)”均未見腫瘤細胞。免疫組化示:“左盆壁結節”腫瘤細胞，S-100蛋白(+)，鈣視網膜蛋白(calretinin)(-)，CD99(+)，α-inhibin(-)，ER(+)，PR(+)，ki-67(<10%)(+)(圖3B)，嗜鉻素A(CgA)(-)，突觸素(SYN)(-)，CD56(+)。術後1周患者行BEP方案靜脈化療，目前尚在治療中。

        【討論】

        2.1卵巢顆粒細胞瘤複發的CT及MRI診斷卵巢顆粒細胞瘤屬於性索間質腫瘤，是一種相對罕見的低度惡性腫瘤，約占所有卵巢惡性腫瘤的2%～5%，預後一般較好，5年無瘤生存率(DFS)和總生存率(OS)在72%～99%。顆粒細胞瘤有晚期複發或轉移傾向，複發率為21%，平均複發時間為57.6個月(2～166個月)，複發轉移後預後較差。多數複發病灶位於盆腹腔，常發生在與原發灶有聯係的部位。由於卵巢顆粒細胞瘤複發時常見的腫瘤指標如CA125、CA199及CEA往往在正常範圍，因此影像學檢查在診斷顆粒細胞瘤複發中的作用顯得尤為重要，但目前這方麵的資料較有限。姬妮娜等描述卵巢顆粒細胞瘤原發病灶多表現為單側附件區邊界清楚的類圓形、分葉狀腫塊，可以呈囊實性、實性及囊性表現，以囊實性最為常見，腫塊內可見多發大小不等的囊狀或片狀低密度，囊壁及分隔厚薄不一，但無壁結節;CT增強掃描實性部分可呈輕、中度或明顯強化，強化程度低於子宮肌層;可伴腹水，但一般無淋巴結腫大。他們的病例中包括兩例卵巢顆粒細胞瘤複發患者，CT表現盆腹腔散在腫塊，與原發腫瘤相似呈囊實性蜂窩狀。Rha等描述了11例複發性卵巢顆粒細胞瘤患者的CT及MRI，病灶可表現為單房囊性腫塊、囊實性腫塊，亦可表現為實性腫塊，MRI還提示出血為複發性顆粒細胞瘤的非特性特點之一。Kim等描述中有2例複發性卵巢顆粒細胞瘤患者，CT及MRI影像學表現為伴不同程度囊變區的實性腫塊和多分隔的囊性腫塊。本例患者CT及MRI檢查示盆底多發軟組織結節，為邊界清楚的類圓形、實性腫塊，CT增強部分呈輕中度強化(圖1A、B)，MRI增強後明顯強化(圖1C、D)，這與已有文獻報道類似。DWI是目前唯一能夠觀察活體組織內水分子彌散的一種無創性檢查技術，它從細胞或分子水平描述腫瘤內部微觀結構的變化，提供腫瘤細胞密度、細胞膜完整性的組織病理學信息。病理狀態下，細胞內外的大分子分布改變及膜結構的完整性遭到破壞，組織水分子彌散受限程度改變而使DWI信號表現異常。腫瘤組織細胞較其組織起源細胞更加緊密，密度構成增大，細胞內部結構密度也增大，均可造成腫瘤內水分子彌散受限，DWI信號相對升高。本例患者MRI+DWI檢查中發現病灶處水分子彌散受限，表現為DWI明顯高信號(圖1D)，高度提示腫瘤複發可能。2.2卵巢顆粒細胞瘤複發的PET-CT表現目前最常用的PET顯像劑為18F標記的FDG(18F-FDG)，是一種葡萄糖的類似物。惡性腫瘤細胞由於代謝旺盛，導致對葡萄糖的需求增加，因此靜脈注射18F-FDG後，大多數腫瘤病灶會表現為對18F-FDG的高攝取，因此PET-CT顯像可早期發現腫瘤原發及轉移病灶，準確判斷其良、惡性，從而指導臨床治療。本例患者因擬行手術，術前為評估是否存在遠處轉移故行PET-CT檢查，然而PET-CT的結果出乎意料，即CT見左側盆底可疑結節，但結節FDG代謝未見明顯增高(見圖2)。迄今有關PETCT診斷卵巢顆粒細胞瘤複發的研究極少，僅見於零星個案報道，因此其診斷價值尚不明確。Caoduro等報道了1例顆粒細胞瘤術後複發轉移，轉移灶最初位於右側髂骨，後腫瘤轉移至肺部、髂骨其他部位，PETCT均顯示強陽性。Huang報道的顆粒細胞瘤術後複發轉移病例中，患者行PET-CT檢查，複發灶FDG代謝增高，然而轉移灶中FDG代謝呈現高低不均的趨勢。Miyazaki等個案中報道了1例顆粒細胞瘤腹腔鏡手術後盆腔原患側卵巢處複發，PET-CT提示複發灶陽性結節。然而也有一些個案報道與本文類似，最終確診的顆粒細胞瘤複發病灶行PET-CT為假陰性結果。Günyeli等2014年報道1例原發性卵巢顆粒細胞瘤合並子宮內膜癌患者PET-CT結果表現為卵巢顆粒細胞瘤18FFDG低攝取。Raj等個案報道中描述了2例卵巢顆粒細胞瘤複發患者行PET-CT檢查假陰性，均於CT檢查中發現複發病灶，而病灶18F-FDG呈低攝取。此外Kimura等報道1例卵巢顆粒細胞瘤患者發生肺部轉移，行PET-CT檢查，但複發轉移結節中無FDG攝取。為何卵巢顆粒細胞瘤病灶會呈現18F-FDG低或無攝取?我們推測這與顆粒細胞瘤增殖水平較低有關。ki-67抗原為細胞核內與細胞分裂增殖相關的蛋白抗原，是一個反映細胞增殖的敏感指標。在卵巢癌中ki-67表達水平與18F-FDG攝取呈顯著正相關。已有研究報道卵巢交界性腫瘤行PET-CT檢查亦會出現高比例的假陰性結果，與卵巢惡性腫瘤相比，卵巢交界性腫瘤的代謝及增殖活性顯著降低，這體現在卵巢交界性腫瘤的增殖細胞核抗原ki-67染色呈現弱陽性。本例患者複發的腫瘤細胞中ki-67染色陽性率<10%，提示腫瘤細胞增殖指數在較低水平(圖3A)，推測18F-FDG攝取少，故PET-CT為假陰性結果。PET-CT目前已在臨床廣泛應用，對於評估惡性腫瘤治療效果及監測腫瘤複發具有極其重要的意義，但對於細胞增殖水平低的某些特殊類型腫瘤可能存在假陰性結果。本例個案報道提示臨床工作者利用PET-CT評估卵巢顆粒細胞瘤複發時，對於陰性結果需要持有審慎的態度，需結合CT或MRT+DWI綜合判斷。

        1A CT 增強橫斷截麵圖像

        1B CT 增強橫斷截麵圖像

        1C 增強盆腔 MRI 圖像

        1D MRI 彌散加權成像( 箭頭所示為顆粒細胞瘤複發灶)

        圖 1 CT 及 MRI 檢查圖像

        圖 2 PET-CT 假陰性結果，顆粒細胞瘤複發灶 FDG 代謝未見明顯增高

        3A 腫瘤細胞呈多邊形，大小較一致，核大而深染，胞 質空泡，符合成人型顆粒細胞瘤 ( HE×20)

        3B ki-67( <10%) ( +) (免疫組化×20)圖 3 病理檢查及免疫組化 ki-67 檢測圖

        原始出處：

        熊雲棋, 吳霞.卵巢顆粒細胞瘤複發PET-CT檢查假陰性1例[J].實用婦產科雜誌, 2017, 33(1):74-76.