近年來，前置胎盤的發生也有上升趨勢。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因，也是最為常見的產科臨床急危症之一，處理不當可危及妊娠女性和胎兒的生命安全。因此，須做好產前檢查，防患於未然。

　　若妊娠女性既往有剖宮產手術史，此次前置胎盤又位於前次手術瘢痕處，即為凶險型前置胎盤患者。此類患者的情況較複雜，出血風險較高，大多無法順產，手術時很可能須切除子宮。因此，術前應通過超聲檢查以確定患者胎盤的位置及胎兒的方位，為手術入路提供依據，以便胎兒順利娩出，避免因術中出血難以控製而引發出血性休克。

　　因植入的胎盤在胎兒分娩後，可能很難剝離而引發產後大出血。為充分了解病情，做好全麵準備，醫師還應采用磁共振成像（MRI）以了解胎盤植入的情況。

　　此外，還須準備同型紅細胞及血液製品，防止產婦在術中或術後發生失血性休克，危及母子生命安全。

　　目前，剖宮產是前置胎盤患者分娩的主要選擇方法。在手術過程中，若子宮切口選擇不當，可造成分娩和處理困難。

　　此類患者的子宮下段形成不良，子宮肌厚且未伸展，伴宮縮，宮內壓力高；同時，未成熟的胎兒對於壓迫等刺激的耐受性差，術中可麵臨出血多、胎兒娩出困難等諸多問題。此外，前置胎盤還可導致因子宮撕裂而引發大出血，以及子宮撕脫而傷及周圍髒器。

　　協和醫院產科鄒麗教授對於常規切口與“L”型切口在此類患者剖宮產中的應用進行了比較分析，認為采用子宮“L”型切口可增加手術的靈活性，易於胎兒的娩出，且患者預後良好。

　　病例

　　患者張某，年齡30歲。

　　主訴 停經33周+4天，反複無痛性陰道出血3次，加重1天。

　　現病史 平素月經規律；妊娠1個月餘，自測尿人體絨膜促性腺激素（HCG）（+）；妊娠4個月時，感到胎動。定期產檢，於妊娠28周突然出現陰道大量出血，明顯多於月經量。於當地醫院就診，給予輸血、預防感染、保胎治療。住院期間，曾多次少量陰道出血。入院當天又出現活動性出血，量如月經量。

　　既往史 體健，順產1次，自然流產1次，人工流產1次，死產1次，其餘無特殊。

　　入院查體 生命體征平穩，心肺（-），腹軟，無壓痛及反跳痛。產科情況為宮高31 cm，腹圍93 cm，胎心率（FHR）143 次/分。

　　實驗室及輔助檢查 血常規示白細胞（WBC）8.34×109/L，血紅蛋白（Hb）87 g/L，中性粒細胞80.3%，血小板232×109/L。凝血功能（-）。超聲提示，妊娠晚期，單活胎；胎盤由後向前覆蓋宮頸內口，向前壁延伸80 mm，以右側為主，覆蓋宮頸處厚度為50 mm；胎盤內見多個低回聲區，局部子宮與肌層分界不清。

　　入院診斷 第5/2胎，妊娠33周+4天，待產；中央型前置胎盤，胎盤植入（？）；中度貧血。

　　處理 入院後，MRI檢查提示，胎盤附著於後壁，覆蓋宮頸內口向前壁延伸，部分胎盤植入子宮肌層。

　　給予患者相關檢查，並監測胎動或胎心率以及腹痛、陰道出血的情況。同時，給予促胎肺成熟治療。患者偶有宮縮，陰道出血少，予以硫酸鎂、孕激素等保胎治療，並少量輸血、補鐵，以增加母體儲備並改善胎兒宮內缺氧情況。36周時，患者Hb達109 g/L。複查超聲提示宮頸管長度為1.1 cm。

　　因考慮胎兒已基本成熟，且在妊娠晚期，中央型前置胎盤伴部分植入因宮縮增多而出血風險加大，故行擇期手術。

　　術前討論 充分與家屬溝通，擬行剖宮產術，並做好切除子宮準備。於妊娠36周+4天以“第5/2胎，妊娠36周+4天待產，中央型前置胎盤，胎盤部分植入”在全麻下行剖宮產術。

　　術中情況 子宮增大如孕周，下段形成欠佳，子宮前壁可見明顯血竇以右側為主。取子宮“L”型切口，見羊膜囊，破膜，羊水色清，量約500 ml。以左枕前（LOA）位助娩一活男嬰，阿普加（Apgar）評分為7~8分。

　　立即使用止血帶捆紮子宮下段，使用前列腺素F2α肌注宮體以促宮縮。

　　檢查發現，胎盤完全覆蓋宮頸內口，胎盤部分自動剝離，粘連約1/2，其中大小約5 cm×6 cm的胎盤與子宮下段前壁肌層致密粘連，分離困難，出血較多。盡量去除胎盤組織，明顯出血部位行8字縫合止血後，下段仍有廣泛滲血，放置宮腔球囊後快速縫合切口，並將宮腔球囊注水約300 ml以壓迫止血。探查腹腔未見明顯異常。

　　術中，出血約1500 ml；輸壓積紅細胞4 個單位、血漿200 ml；尿色清，量約500 ml。術中取部分與前壁粘連緊密的胎盤組織送病理檢查。

　　術後診斷 第5/2胎，妊娠36周+4天；剖宮產一活男嬰，Apgar評分為7~8分，LOA；早產，凶險型前置胎盤；瘢痕子宮，產後出血，胎盤植入。

　　術後治療 術後生命體征平穩，給予抗炎、止血、補液等支持對症治療，並服用米非司酮。術後24小時，宮腔引流液為80 ml暗紅色血性物。隨後逐漸減少宮腔壓力，8小時後拔出球囊，無明顯陰道出血。

　　轉歸 術後檢查Hb 110 g/L，繼續給予補液、抗炎、止血治療，術後第8天拆線出院。術中病理檢查提示胎盤植入。

　　總結

　　1. 患者有多次分娩及刮宮史，屬於前置胎盤的高危人群。同時，還出現典型的前置胎盤症狀，即妊娠晚期反複無痛性出血。

　　2. 短期內患者大出血的風險預測因素包括：① 超聲提示，胎盤完全覆蓋宮頸內口，胎盤內無回聲區，胎盤厚度＞3 cm；② 宮頸管長度＜3 cm；③ MRI提示胎盤植入。

　　3. 超聲提示胎盤附著於前壁，但具不均衡性，以右側為主，左側相對胎盤較少，為患者實施“L”型切口剖宮產提供可能。施行“L”型切口的優勢包括：① 可避免實施胎盤打洞，以及在胎兒娩出前，產婦大量出血；② 前置胎盤常伴胎頭高浮、橫位等異常胎位，“L”型切口有利於胎兒娩出；③ 有利於局部止血操作。

　　4. 不同患者終止妊娠的時間有所不同：① 無症狀的前置胎盤伴植入者可在妊娠36周後終止妊娠；② 無症狀的中央型前置胎盤在妊娠37周時可考慮終止妊娠；③ 邊緣性前置胎盤者，妊娠滿38周可終止妊娠；④ 部分性前置胎盤者，可根據其胎盤遮蓋宮頸內口的情況，適時終止妊娠。

　　5. 術前應做好全麵準備：① 通過超聲、MRI確認胎盤植入的診斷；② 通過仔細閱讀影像學結果，製訂手術方式；③ 支持治療，盡量使患者血紅蛋白升至110 g/L，以應對術中急性失血；④ 術前與家屬及患者充分溝通，做好切除子宮準備。

　　6. 與麻醉科醫師協商，可在全麻下實施手術。術中行“L”型切口（圖），有利於減少出血的風險。術中、術後，均應根據患者病情采用多種手段止血。對於凶險型前置胎盤、胎盤植入麵積大、子宮壁薄、胎盤穿透、子宮收縮差或短期內發生大量出血者，應果斷行子宮切除術。