婦產科

妊娠合並心髒病應急處理

作者:華中科技大學附屬協和醫院產科 鄒麗 趙茵 高慧 朱劍文 路思思 來源:中國醫學論壇報 日期:2013-02-04
導讀

         患者代某,年齡33歲。主訴:停經34周,呼吸困難、紫紺2周。診斷:第4/1胎,妊娠34周+1天,待產;先天性心髒病(室間隔缺損),艾森曼格綜合征;心衰,心功能Ⅲ級。

妊娠合並心髒病應急處理

  妊娠合並心髒病是產科嚴重的合並症之一,也是孕產婦死亡最常見的非直接原因。常見的妊娠合並心髒病類型有:先天性心髒病、風濕性心髒病、妊娠期高血壓性心髒病、圍生期心肌病、貧血性心髒病以及心肌炎。

  在妊娠期、分娩期及產褥期間,患者的血流動力學變化巨大,導致原有的心髒病病情極易加重,甚至發生嚴重的心衰,危及母子生命。罹患心髒病妊娠女性的流產、早產、死胎,胎兒生長發育受限、胎兒窘迫、新生兒窒息的發生率均顯著升高,圍生兒死亡率是正常妊娠者的2~3倍。

  因此,育齡女性在妊娠前須行檢查,以排除心髒疾病。一部分先天性心髒病患者與遺傳有關,當父母雙方一方有先天性心髒病時,其後代先天性心髒病及其他畸形的發生率較對照組提高5倍。

  對於罹患心髒病的妊娠女性,應在心內科及產科醫師的指導下,進行產前遺傳谘詢,以確定是否可以妊娠。在做好全麵的身體準備後,須嚴密監控其妊娠期狀況。對於一些病情嚴重者(如法洛四聯症等),須嚴格避孕,一旦妊娠,孕產婦及胎兒的死亡率極高。

  若在妊娠期,患者發生早期心衰的危險征兆,須及時到醫院就醫,具體表現包括:① 輕微活動後即出現胸悶、心悸、氣短;② 在休息時,心率超過110 次/分,呼吸頻率超過20 次/分;③ 夜間常因胸悶而坐起呼吸,或到窗口呼吸新鮮空氣;④ 肺底部出現少量持續性濕音,咳嗽後不消失。

  患者須提前住院待產,進行係統檢查。此外,醫師應全麵了解患者的心肺情況及胎兒發育狀況,還須和心內科、麻醉科、重症監護室(ICU)等科室協作,選擇最佳的分娩時機及方式。在分娩時,應盡量減少出血,防治心衰,使患者安全渡過分娩期及產褥期。

  病例

  患者代某,年齡33歲。

  主訴 停經34周,呼吸困難、紫紺2周。

  現病史 平素月經規律,妊娠早期無特殊,妊娠4個月時感到胎動。妊娠過程順利,行產檢4次,未發現異常。

  2周前,出現四肢末端紫紺,呼吸困難,夜間不能平臥休息,活動後明顯加重。

  1天前,外院行心髒超聲提示,先天性心髒病(室間隔缺損,雙向分流),肺動脈明顯增寬,心功能指標為臨界值。為進一步診治,遂轉入我院。

  既往史 出生時即發現患有“先天性心髒病”,未予治療。平素身體較差。孕4產1,順產1次,一子10歲,人工流產2次,其餘無特殊。

  體格檢查 體溫36.8 ℃,脈搏140 次/分,呼吸25 次/分,血壓160/103 mmHg。神清合作,口唇及四肢末端發紺,頸靜脈怒張。心率140 bpm,律齊,胸骨左緣聞及3/6級收縮期粗糙雜音,廣泛傳導,雙肺底聞及濕音,以右肺底為主。肝脾肋下未及。產科檢查提示,宮高27 cm,腹圍103 cm。雙下肢水腫,杵狀指。

  診斷 第4/1胎,妊娠34周+1天,待產;先天性心髒病(室間隔缺損),艾森曼格綜合征;心衰,心功能Ⅲ級。

  術前處理 入院後,立即啟動妊娠合並心髒病危重患者搶救應急預案。告知家屬,該患者病危,並完善各項相關檢查,持續心電監護。因患者呈脫氧狀態,血氧飽和度(SpO2)為74%,故予以麵罩給氧,使SpO2 達到80%。

  我院心髒超聲提示,先天性心髒病(室間隔缺損、雙向分流)、肺動脈高壓、艾森曼格綜合征。

  心內科、心外科、麻醉科、ICU醫師在會診後,指導患者的治療應以降低肺動脈高壓,同時防治左心衰和全心衰為治療策略。此外,予以地塞米鬆促胎兒肺成熟,並給予抗感染治療,同時記錄尿量。

  入院4小時後,患者一般情況及自覺呼吸困難均有所好轉。檢查示,血壓136/87 mmHg,脈搏104 次/分,SpO2 88%,尿量900 ml。

  當患者一般情況改善後,積極行術前準備,擬行手術終止妊娠。

  麻醉 麻醉科醫師建議患者首選全身麻醉,有利於糾正低氧血症和維持循環的穩定。

  手術 行子宮下段剖宮產術。術前予以中心靜脈插管,監測中心靜脈壓,以指導患者的補液量和補液速度。

  采用橈動脈穿刺,建立連續動脈血壓監測、並注意及時進行動脈血氣分析。術前、術中使用前列環素(前列地爾)改善肺動脈高壓。

  術中情況 術中見子宮如孕月,下段形成好,羊水量中,色清;以左枕後(LOP)位助產一活男嬰,阿普加評分為8分。

  胎兒娩出後,在產婦腹部加壓沙袋。人工剝膜後,胎盤胎膜完整,雙側附件未見異常。手術較順利,術中出血約300 ml,尿量500 ml,色清。

  術後處理 術後,患者被送入ICU,予以相關檢查及對症治療,給予吸氧、降壓、抗感染、利尿、強心等處理,並密切監測其生命體征及病情變化。

  術後患者情況良好,血壓維持在(120~140)/(60~90) mmHg,脈搏70~100 次/分,SpO2 85%左右。

  患者於術後4天轉出ICU,至心內科繼續治療。

  總結

  1.合並心髒病妊娠女性的分娩是對其生命安全影響的重要時期,極易發生心衰、猝死。

  例如,妊娠合並艾森曼格綜合征者圍產期的死亡率達33%,而合並肺動脈高壓者圍產期的死亡率高達53%。

  醫師應加強對患者的宣教,對於合並嚴重心髒病的妊娠女性,應告知其禁忌妊娠。

  2.對於已妊娠的患者,須提前住院待產,進行係統檢查。醫師應全麵了解產婦的心肺情況及胎兒的發育狀況,還應與心內科、麻醉科、ICU等科室協作,選擇最佳的分娩時機及方式。

  近年來,剖宮產已逐漸成為預防和搶救妊娠患者心力衰竭的重要手段。

  本例患者已發生心力衰竭,陰道分娩增加了其心衰惡化的可能。在降低肺動脈高壓、糾正心衰和低氧血症、改善患者一般情況後,手術終止妊娠,可減輕患者由於妊娠所帶來的心髒負擔,為挽救其生命爭取時機。

  3. 進行充分的術前評估及多學科聯合救治。麻醉前應充分準備,選擇合適的麻醉方式。

  在分娩時,應盡量減少出血;防治肺動脈高壓、心衰以及感染;術中少用縮宮素,以減少血流動力學影響;還應在中心靜脈壓的監測下指導輸液量及速度,避免加重心髒負擔,減少心衰及肺水腫的發生,使患者安全渡過分娩及產褥期。

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