胎兒醫學作為新興學科，主要分為產前診斷和胎兒治療。

　　目前，協和醫院產科常規開展外周血染色體核型分析、羊水、臍血胎兒細胞核型分析。2010年，協和醫院產科聯合影像科、麻醉科、小兒外科、新生兒科、手術室、新生兒重症監護室（NICU）成立產時胎兒治療小組,並成功對臍疝、膈疝、頸部淋巴囊腫、腸閉鎖等胎兒畸形進行產時宮外治療。

　　胎兒治療

　　目前，全國每年約有30萬~40萬例新生兒罹患可見的出生缺陷。出生缺陷和殘疾已成為我國越來越重要的公共衛生和社會問題之一。因此，如何降低先天缺陷兒的出生率、改善先天缺陷兒的預後，已成為當前醫療事業所麵臨的巨大挑戰。

　　產時胎兒手術是指在胎兒娩出過程中及胎兒娩出後，立即進行的出生缺陷的手術治療，包括胎盤支持的產時胎兒手術、宮外產時處理及斷臍後產房外科手術等。

　　完全胎盤支持的產時胎兒手術是胎兒外科的一種，即在保持胎兒胎盤循環的同時，進行胎兒先天性缺陷的矯治（圖1）。較宮外產時處理和斷臍後產房外科手術，此類手術不僅可去除阻礙胎兒呼吸的誘因，還可依靠母體的循環供給胎兒在畸形矯治手術中所需要的全部血液和氧氣。隨著產前診斷技術的飛速發展，產時胎兒手術的成功率和安全性已顯著提高。

　　胎兒手術麻醉的顯著特點是，醫生須同時關注母體和胎兒兩個個體的安全和鎮痛。目前，公認的胎兒手術麻醉的總體目標包括：① 有效的母體麻醉、鎮痛及安全；② 有效的胎兒麻醉、鎮痛和安全；③ 保持適度的子宮鬆弛；④ 預防早產。此外，胎兒麻醉和鎮痛的目的包括：① 抑製術中胎兒體動，利於手術操作；② 抑製應激所致的內分泌激素改變，避免新生兒的不良後果；③ 防止疼痛所導致新生兒神經行為學的長期改變。

　　產時胎兒手術，尤其是胎盤支持下的產時胎兒手術是一項既對母體安全，也對胎兒有益的治療措施。

　　病例

　　協和醫院產科進行胎盤支持下產時胎兒手術的3例患者均於妊娠28周前，由三維彩超發現胎兒異常，然後均常規行羊水細胞培養，進行染色體核型分析，在除外染色體異常的情況下繼續妊娠。此後每2~4周複查彩超，觀察胎兒缺陷發展情況。

　　在術前，所有患者均進行了1次以上的磁共振成像（MRI）檢查，以進一步除外其他畸形並評估疾病的嚴重程度。經三維彩超和MRI聯合對照檢查，其中1例產前明確診斷為胎兒右側胸腔膈疝，肝髒及腸管疝入其內，心髒左移，左肺縮小；另外2例診斷為單純臍膨出，膨出物中無器官發育異常，亦無其他器官畸形，可進行生後矯治。明確的產前診斷為這3例患者接受產時胎兒手術建立了基礎，並正確指導了手術方案的確立。

　　術前行超聲定位後進行麻醉，3例患者均采用吸入性全身麻醉下實施子宮下段剖宮產術，以及完全胎盤循環支持下的產時胎兒手術。在不斷臍帶的情況下，將患兒移至另一手術台，立即行胎兒生命體征監護及胎兒外科手術。

　　待胎兒外科手術結束後，立即行喉鏡下直接窺喉並氣管插管，然後斷臍，同時進行複蘇和監護。術後，所有的新生兒均轉至NICU進行繼續監護和治療，待病情穩定後再轉至小兒外科繼續治療。

普通產科是產科的基礎。針對廣大產婦，協和醫院產科開展了無痛分娩技術、導樂陪伴分娩、新生兒撫觸技術，讓產婦在安靜、舒適、無痛的情況下完成分娩全過程，為產科的臨床工作注入了新內容。

　　剖宮產

　　剖宮產不僅是醫學問題，更是社會問題。剖宮產率的不斷升高，並不是中國所特有的問題，在許多發達和發展中國家也是普遍現象。按照世界衛生組織的建議，剖宮產率不應超過15%，一旦超過這一比例，對妊娠女性和胎兒則弊大於利。

　　目前，協和醫院婦產科通過加強妊娠期保健，並在分娩過程中進行實時胎心電子監護、生物物理評分及羊水性狀分析，以監測胎兒在宮內的情況。同時，還根據患者的情況，使用多種宮頸促熟及引產方法[如催產素、水囊擴張宮頸及球囊促宮頸成熟（圖2）]，安全、有效、簡單地促其宮頸成熟，促進陰道分娩，降低剖宮產率，尤其是無指征的剖宮產。

　　肩難產

　　很多妊娠女性及其家屬的觀念存在誤區，即妊娠期女性須攝入大量食物。貪吃少動易致妊娠女性肥胖，同時也造成了胎兒過大。在陰道分娩時，這就引發了非常嚴重的問題——肩難產。

　　肩難產可引發母體的軟組織損傷、肛門括約肌損傷、產後出血、子宮破裂、恥骨聯合分離；還可導致新生兒臂叢神經癱瘓、鎖骨或肱骨骨折、胎兒酸中毒、缺氧性腦損傷。肩難產多猝然發生，常因助產者經驗不足或手法不當造成嚴重後果。

　　在協和醫院產檢項目中，常規對於妊娠女性肩難產的發生進行預測。主要的高危因素包括：① 妊娠期糖尿病；② B超提示，胎兒胸圍大於頭圍1.6 cm或腹圍≥35 cm者；③ 巨大兒且第一、第二產程胎頭下降緩慢；④ 胎兒體重與中骨盆、骨盆出口大小的關係。當產婦存在以上任何一個因素時，在分娩中均可能出現肩難產。

　　發現高危產婦後，須提前做好處理肩難產的準備。對於存在肩難產危險因素者，應給予雙側會陰部神經阻滯麻醉，行充分的會陰切開，並予以氧氣吸入，同時做好新生兒複蘇及產道損傷修複的準備。

　　一旦發生肩難產，醫師可按照HELPERR程序進行處理（圖3），即尋求幫助並增加援助人員（help）、評估是否須行會陰切開（evaluate for episiotomy）、屈大腿法（legs）、恥骨上加壓（pressure）、手進入陰道內操作（enter the vagina）、取後臂（remove the posterior arm）、翻轉患者（roll the patient）。

　　胎兒娩出後，立即進行新生兒複蘇處理，必要時可由新生兒科醫師進行搶救。胎兒娩出後除常規給予產婦縮宮素外，還可給予強效宮縮劑，以加強子宮收縮。若給予上述藥物後，產婦陰道出血量仍多，且子宮輪廓不清，可考慮在陰道內行宮腔球囊壓迫止血，24小時後再取出。

　　盆底康複

　　女性盆底功能障礙性疾病表現為盆腔器官脫垂和壓力性尿失禁等一係列盆底損傷及缺陷。流行病學調查顯示，妊娠和分娩是此類疾病的獨立危險因素。因此，妊娠女性產後早期進行盆底康複訓練，對於此類疾病有重要的預防意義。

　　協和醫院產科針對產褥期產婦康複，進行個體化治療，並針對其自身情況以及在康複過程中的效果及時進行調整。目前，該專科已通過采用盆底肌肉鍛煉、生物反饋和電刺激等康複技術方法，有效地達到了產後盆底康複的目的。